Тошнота

Тошнота: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Тошнота – это субъективное неприятное ощущение приближения рвоты, но которое необязательно к ней приводит. Дискомфорт обычно локализуется в верхней части живота, за грудиной или во рту, часто сопровождается повышенным слюноотделением, слабостью, бледностью и рвотными позывами. Иногда симптомы тошноты менее выражены, в таких случаях говорят о подташнивании.

Тошнота – это сложный рефлекторный процесс, контролируемый центральной нервной системой и интегрирующий сигналы от различных органов и систем. Она не является самостоятельным заболеванием, а служит проявлением дисфункции в системе регуляции рвотного рефлекса.

Этот многокомпонентный процесс включает:

• восприятие раздражителя (токсина, движения, стресса, запаха и др.);
• передачу сигнала по нервам к центральной нервной системе;
• обработку информации в головном мозге (в продолговатом мозге, гипоталамусе, коре);
• формирование субъективного ощущения тошноты и, при необходимости, запуск акта рвоты.

В головном мозге располагаются две области (рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона), ответственные за возникновение рвотного рефлекса и связанной с ним тошноты. Возбуждение рецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные нейроны, которые, в свою очередь, активируют рвотный центр.

Вегетативная нервная система играет ключевую роль в развитии тошноты. Кроме повышенного пото- и слюноотделения, бледности, ее типичные проявления включают ощущение холода в конечностях, головокружение и вазомоторные нарушения (снижение артериального давления, брадикардию или тахикардию). Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта также связано с вегетативной дисрегуляцией.

Особая часть нервной системы обеспечивает координированный мышечный ответ при рвоте, контролируя сокращение диафрагмы и брюшной мускулатуры. Хотя она не формирует ощущение тошноты напрямую, ее вовлечение необходимо для реализации рвотного акта и может косвенно усиливать дискомфорт.

Выделяют следующие варианты тошноты:

Центральная – развивается при прямом или опосредованном воздействии на рвотный центр или рецепторную триггерную зону в продолговатом мозге. Основные причины: мигрень, повышение внутричерепного давления, опухоли мозга, инсульт, сотрясение головного мозга. Тошнота часто сопровождается головной болью, нарушением зрения, нарушениями координации, головокружением. Она может быть не связана с приемом пищи.

Периферическая (рефлекторная) – возникает при раздражении нервов, которые находятся непосредственно в тех или иных органах, вследствие их патологии. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва, панкреатит, холецистит), кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда (у женщин). Тошнота чаще связана с приемом пищи, сопровождается болью в животе, отрыжкой, вздутием.

Вестибулярная – обусловлена дисфункцией вестибулярного аппарата или нарушением обработки балансировочной информации в ЦНС. Причины: укачивание (кинетоз), мигрень, болезнь Меньера, вестибулярный нейрит. Тошнота усиливается при движении, сопровождается выраженным головокружением, нарушением равновесия, нистагмом.

Токсико-метаболическая (гематогенная) – развивается при поступлении в кровь токсинов, лекарств, продуктов метаболизма, которые активируют хеморецепторную триггерную зону. Причины: пищевые и химические отравления, инфекционные заболевания с интоксикацией, уремия, гиперкальциемия, химиотерапия, прием некоторых лекарств (антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств).

Физиологическая – возникает в условиях естественных нагрузок, при переедании, укачивании, беременности (токсикоз), а также на фоне усталости или стресса. Как правило, такая тошнота временная и проходит самостоятельно.

Психогенная – обусловлена тревожными расстройствами, неврозами, анорексией, вегетососудистой дистонией. Тошнота может быть хронической, не связанной с приемом пищи и усиливающейся в стрессовых ситуациях.

Физиологические и внешние факторы:

• переедание, употребление жирной, острой пищи – раздражение слизистой, чувство тяжести, переполнения → сигнал в рвотный центр;
• беременность (токсикоз) – повышение уровня хорионического гонадотропина и эстрогенов → раздражение рвотного центра и хеморецепторной триггерной зоны;
• общая анестезия – послеоперационная тошнота (частое осложнение после наркоза).

Желудочно-кишечные заболевания:

• функциональная диспепсия – тошнота на голодный желудок или после еды, без органической патологии;
• гастропарез (диабетический, послеоперационный, идиопатический) – задержка опорожнения желудка → чувство переполнения, тошнота;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – изжога и рефлюкс вызывают раздражение пищевода → тошнота;
• пищевая аллергия/непереносимость – тошнота после употребления определенных продуктов;
• синдромы мальабсорбции (целиакия, непереносимость лактозы) – метеоризм, диарея, тошнота;
• гастрит, язва, панкреатит, холецистит, аппендицит – тошнота появляется как предвестник рвоты;
• кишечная непроходимость – тошнота на фоне боли и вздутия;
• желудочно-кишечное кровотечение – появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту;
• врожденные аномалии у детей – пилоростеноз (сужение отверстия, ведущего из желудка к двенадцатиперстной кишке), мальротация кишечника.

Инфекции и интоксикации:

• пищевые токсикоинфекции, вызванные бактериями, вирусами, токсинами – раздражают слизистую желудка и 12-перстной кишки → активация блуждающего нерва → сигнал в рвотный центр;
• кишечные инфекции (ротавирус, сальмонеллез) поражают эпителий кишечника, а тошнота появляется в начальном периоде;
• общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы), особенно у детей.

Поражения центральной нервной системы:

• мигрень – тошнота является ключевым симптомом и часто не сопровождается рвотой;
• повышение внутричерепного давления при опухолях головного мозга или гидроцефалии вызывает утреннюю тошноту и рвоту «фонтаном»;
• черепно-мозговая травма (посттравматическая тошнота);
• инсульт, энцефалит – особенно при поражении ствола мозга.

Вестибулярные нарушения:

• укачивание (кинетоз) – тошнота при движении, обычно без рвоты;
• болезнь Меньера и острый лабиринтит сопровождаются головокружением и тошнотой.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

• вегетососудистая дистония – тошнота на фоне тревоги, колебаний артериального давления, сердцебиения;
• инфаркт миокарда (особенно задней стенки) – тошнота, изжога, слабость часто без боли;
• гипертонический криз – тошнота, головная боль, потливость;
• застойная сердечная недостаточность вызывает застой в печени, в результате чего возникают диспепсия, тошнота после еды.

Обменные и эндокринные расстройства:

• диабетический кетоацидоз – тошнота, запах ацетона, полиурия;
• гипотиреоз, при котором наблюдается замедление моторики, вызывающее чувство тяжести и тошноту;
• уремия – постоянная тошнота, слюнотечение, запах аммиака;
• наследственные метаболические болезни – периодическая тошнота на фоне непереносимости определенных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и др.).

Онкологические заболевания:

• опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – тошнота из-за сдавления, нарушения моторики, интоксикации;
• метастазы в мозг – повышение внутричерепного давления и утренняя тошнота.

Лекарства и токсины:

• химиотерапия – высокий риск постоянной тошноты;
• прием нестероидных протвовоспалительных препаратов (НПВС), антибиотиков, опиоидов вызывает раздражение ЖКТ или воздействие на головной мозг, повышая риск тошноты;
• алкоголь, наркотические вещества могут вызвать острую или утреннюю тошноту.

Психогенная тошнота и рвота:

• повышенная тревожность как проявление страха перед какими-либо важными событиями;
• неприятные ассоциации, вызываемые какими-либо продуктами или напитками;
• невротическая реакция, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях;
• депрессия, тревожные расстройства – хроническая тошнота, «ком в горле».

Тщательный расспрос пациента позволяет предварительно выделить причину развития тошноты. Оценивая время появления, можно отметить, что чувство тошноты сразу или вскоре после еды возникает при остром гастрите и язвенной болезни (также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота – при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.

Обращают внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение – при парезе желудка; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени; боль за грудиной и одышка могут быть связаны с инфарктом миокарда. Если тошнота сопровождается рвотой черного цвета («кофейная гуща»), то это может свидетельствовать о желудочном кровотечении.

Из инструментальных методов исследования используют эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.

Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.

Дополнительные методы исследования: измерение артериального давления, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.

Если тошнота не сопровождается болью, вздутием или рвотой, попробуйте следующие меры:

• выйдите на свежий воздух, включите вентилятор или кондиционер, чтобы обеспечить комфортную температуру в помещении;
• дышите глубоко и медленно через нос;
• могут помочь избавиться от тошноты имбирь, мятный или ромашковый чай, лимонный леденец (однако следует помнить, что мята может усиливать рефлюкс при ГЭРБ);
• пейте небольшими глотками минеральную или питьевую воду;
• избегайте жирной, острой, сладкой пищи, специй, сильных запахов;
• примите полусидячее положение, ограничьте движения, постарайтесь отвлечься;
• в некоторых случаях помогает легкое надавливание на внутреннюю поверхность запястья (3 пальца выше ладони);
• при психогенной природе тошноты важен отдых, хороший сон, нужно избегать стрессов, освоить различные методы расслабления (йогу, медитацию, дыхательную гимнастику).

Лечение тошноты всегда зависит от причины ее возникновения. При эпизодической тошноте, вызванной перееданием или укачиванием, достаточно немедикаментозных мер. При хронической, рецидивирующей или связанной с заболеванием тошноте требуется медикаментозное лечение под контролем врача.

Для подавления тошноты обычно используются препараты нескольких фармакологических групп, которые влияют на центр тошноты и рвоты в головном мозге за счет разных механизмов.

• Антагонисты серотониновых рецепторов применяют при отравлении, химиотерапии, лучевой терапии, послеоперационной тошноте, гастроэнтерите.
• Антигистаминные препараты способны тормозить в головном мозге процессы, которые запускают рвотный рефлекс, эффективны при укачивании, морской болезни, токсикозе беременных, стрессе.
• Антагонисты дофамина применяются практически при всех видах тошноты по назначению лечащего врача.
• Антихолинергические средства назначают при укачивании, вестибулярных нарушениях.

При тошноте, вызванной неврологическими расстройствами, врач может выписать антидепрессанты.

1. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Тошнота и рвота в гастроэнтерологической практике // РМЖ. 2001; 1: 28–31.
2. Буров Н.Е. Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение) // РМЖ. 2002; 8–9: 390–5.
3. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Синдром тошноты и рвоты // Лечащий врач. 2004; 4: 50–2.