Целиакия: манифестная, атипичная и скрытая формы

Впервые целиакию описал античный врач Аретей Каппадокии во II веке н.э., назвав ее «страдание чрева» (от греч. koelia – чрево, живот). Подробное описание симптомов целиакии дал английский врач Самюэль Джи (S. Gee) в 1888 году. Но лишь в конце 50-х годов прошлого века голландский педиатр Вильям Дик (William Dicke) связал целиакию с потреблением злаков.

Несмотря на внушительную историю открытия целиакии еще недавно ее распространенность недооценивали, поскольку немалое число случаев заболевания протекают скрыто или атипично. И хотя на сегодняшний день целиакия признана одним из наиболее часто встречающихся генетических заболеваний (по некоторым данным ее распространенность в мире достигает 1%), настороженность пациентов и врачей при появлении симптомов, схожих с целиакией, остается недостаточной.

О целиакии, ее причинах, формах и диагностике мы поговорили с врачом-иммунологом, дерматологом, к.м.н. Евгенией Вячеславовной Степановой.

Целиакия — это хроническое аутоиммунное заболевание, возникающее у людей с генетической предрасположенностью в ответ на прием пищи, содержащей глютен (или глиадин – наиболее иммуногенную часть его молекулы). Употребление глютена в пищу у таких больных приводит к хроническому иммунному воспалению и повреждению слизистой оболочки тонкого кишечника, уменьшению и отмиранию его ворсинок, нарушению всасывания из кишечника питательных веществ.

Глютен — это фракция белка, которую также называют клейковиной. Больше всего глютена содержится в пшенице, ячмене и ржи. При этом глютен – один из самых распространенных компонентов пищи человека. Он содержится в мучных изделиях (хлебе, макаронах, выпечке), пиве, квасе, мясных полуфабрикатах, колбасных изделиях и многих других продуктах питания.

Причины целиакии до сих пор продолжают изучаться. На сегодняшний день известно, что это заболевание имеет генетическую природу и его развитие связано с несколькими факторами: наследственной предрасположенностью, агрессией иммунной системы против собственных тканей, наличием определенных триггеров, запускающих болезненный процесс.

Установлено, что больные целиакией имеют гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Они расположены в шестой хромосоме по соседству с большинством генов, программирующих иммунитет. По существующим на сегодня научным представлениям, у обладателей этих аллелей рецепторы, кодируемые данными генами, связываются с глиадиновыми белками более прочно, чем у остальных людей в популяции. Также их активированные рецепторы способны более активно стимулировать Т-лимфоциты, приводя к формированию аутоиммунных реакций.

Целиакия – многофакторное заболевание. Обладание дефектными генами принято считать главным, но не единственным условием риска развития болезни. Экспрессия этих генов не обязательно означает, что у их обладателя разовьется непереносимость глютена. Предположительно, развитию целиакии способствуют кишечные инфекции, стресс, беременность, изменения в рационе, а также слишком раннее введение глютена на первом году жизни детей.

В норме в тонком кишечнике человека осуществляется всасывание питательных веществ из съеденной пищи. Основную роль в этом процессе играет слизистая оболочка, обладающая множеством складок и ворсинок, увеличивающих его поверхность для эффективного выполнения своей функции.

Глиадин представляет собой плохо растворимую в воде фракцию глютена. Эти крупные полипептиды устойчивы к воздействию пищеварительных ферментов. У здоровых людей они не всасываются в тонком кишечнике и далее выводятся с калом. Именно поэтому макаронные изделия из твердых сортов злаков, содержащие много клейковины, рекомендованы для питания людям, контролирующим свой вес, ведь они «не полнят», так как не полностью перевариваются.

У больных целиакией глиадин в кишечнике вызывает повышение проницаемости эпителия, что облегчает проникновение через него крупных молекул. Белки глиадина, проходя через нарушенный эпителиальный барьер, вступают во взаимодействие с Т-лимфоцитами местной иммунной системы кишечника. При этом у людей с наследственной предрасположенностью индуцируется нездоровый иммунный ответ. Важную роль в этом процессе отводят ферменту тканевой трансглутаминазе, находящейся в стенке кишечника. Этот фермент катализирует реакции преобразования (деамидирования) глиадина, значительно повышая его иммуногенность, что приводит в дальнейшем к формированию как клеточного, так и гуморального иммунного ответа против пептидов глиадина и их комплексам с ферментом. Таким образом, иммунные сенсибилизированные клетки и антитела формируются не только к глиадину, но и к собственной тканевой трансглутаминазе.

Образующиеся в ходе сформированного иммунного ответа комплексы циркулируют в крови. Они попадают в печень, почки, кожу и другие органы и могут поражать не только слизистую оболочку тонкой кишки. Это одна из причин многообразия клинических проявлений целиакии, которая в том числе может имитировать многие заболевания, зачастую не связываемые с глютеновой непереносимостью.

В результате сформированного таким образом аутоиммунного воспаления нарушается структура слизистой оболочки тонкого кишечника, повреждаются и деформируются, а впоследствии полностью утрачиваются его ворсинки. По этой причине уменьшается площадь его поверхности, с которой всасываются питательные вещества из пищи и снижается поступление необходимых для жизни веществ в организм. Такое состояние называется мальабсорбцией.

Длительная мальабсорбция приводит к дефициту в организме нутриентов и формированию различных клинических состояний, связанных с нехваткой тех или иных полезных веществ – остеопорозу (проявлению недостаточности кальция и витамина Д), анемиям – из-за недостатка железа и витамина В12 и др.

Клиническая картина целиакии обусловлена, в первую очередь, признаками воспаления кишечника – диареей, вздутием живота, абдоминальными болями. Пациент страдает от нарушения всасывания питательных веществ (синдрома мальабсорбции), поэтому часто испытывает усталость, повышенную утомляемость и потерю веса. Нередкими проявлениями целиакии являются такие кожные высыпания, как герпетиформный дерматит, а также афтозный стоматит, остеопороз и железодефицитная анемия, задержка роста и полового развития, бесплодие.

Типичная целиакия тяжелого течения встречается редко. Гораздо чаще в практике приходится наблюдать атипичные (необычные) варианты болезни или субклинические формы. При атипичной форме целиакии у пациента нет таких ярких проявлений воспаления кишечника, как диарея, боли в животе и потеря веса. Предъявляемые жалобы — это в основном хроническая усталость, депрессия, головные боли, запоры, метеоризм, дерматит. Их возникновение связано с длительной неполноценной усвояемостью питательных веществ из пищи через воспаленную стенку органов пищеварения. При обследовании таких людей очень часто выявляется железодефицитная анемия, недостаточность витаминов и микроэлементов.

Атипичная форма целиакии может длительно оставаться недиагностированной из-за схожести проявлений со многими другими расстройствами, а также по той причине, что симптомы развиваются постепенно и усугубляются медленно, не вызывая беспокойства пациента (или его родителей, если речь идет о ребенке) на протяжении нескольких месяцев или лет существования болезни.

Скрытая (латентная, бессимптомная) форма целиакии характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. На вероятность возникновения патологии могут указывать наличие антител к глютену в сыворотке крови человека и выявление у него экспрессии соответствующих генов. Пока заболевание не сформировалось, пациент не нуждается в лечении. Но ему рекомендуют регулярно проходить обследование и наблюдаться у врача.

Истинную целиакию следует дифференцировать с синдромом целиакии, который может сформироваться у пациентов с различными заболеваниями кишечника (аномалиями развития, энтеритом, отравлениями, длительным приемом антибиотиков, облучением и др.). Часто синдром целиакии (при котором клинические проявления сходны, но нет генетической аномалии, обуславливающей болезнь) выявляется у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Дифференциальный диагноз также проводят с кишечной формой муковисцидоза, болезнью Уиппла, дисахаридазной недостаточностью, пищевой аллергией на злаки и некоторыми другими заболеваниями.

При классической клинической картине заболевания заподозрить и своевременно диагностировать его нетрудно. Как правило, сложности возникают при наличии у пациентов атипичных форм.

Диагностировать заболевание можно в любом возрасте. Зачастую начало целиакии отмечают в возрасте 6-12 месяцев жизни, что связано с введением в рацион ребенка прикорма, содержащего глютен.

В этот период появляется частый обильный пенистый стул серого или желтоватого цвета с резким запахом. Стандартное лечение диспепсии не приводит к разрешению симптомов. Зато выраженное улучшение состояния здоровья отмечается после отмены содержащих глютен продуктов. Такое явление называют эффектом элиминации.

Если диета не соблюдается, ребенок становится вялым, бледным, теряет вес, у него увеличивается живот за счет псевдоасцита (скопления жидкости в теряющем тонус кишечнике), нарастают признаки дефицита различных нутриентов и проявления дистрофии.

Указание на наследственную предрасположенность к целиакии, наличие вышеперечисленных симптомов и совокупность изменений в результатах лабораторных тестов, таких как обнаружение в кале при копрологическом исследовании большого количества жирных кислот и мыла, снижение уровня железа, белков и липидов в пробах крови (клинический и биохимический анализы крови), остеопороза (выявляется инструментально рентгенологическими методами, ультразвуковой или рентгеновской денситометрией), позволяет заподозрить глютеновую энтеропатию.

Диагноз, как правило, ставится на основании получения положительных результатов анализов сыворотки крови на содержание антител класса IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе, диамидированным пептидам глиадина и эндомизию (это рыхлая волокнистая соединительная ткань, окружающая мышцы).

Для подтверждения диагноза, при наличии соответствующих клинических проявлений и антител в сыворотке крови больного, проводят эндоскопию с биопсией. Взятый из двенадцатиперстной кишки образец ткани изучают морфометрически – подсчитывают глубину крипт, высоту ворсинок и их другие характеристики.

С целью окончательной верификации диагноза ПЦР-методом генотипируют гены HLA II класса. Наличие в геноме гаплотипа DQB1*02:01; DQA1*05:01(*02:01) или DQB1*03:02; DQA1*03, которыми обусловлен синтез гетеродимеров DQ2 или DQ8 подтверждает наличие у пациента целиакии.

Наследственная предрасположенность к целиакии по локусам генов системы HLA II класса Hereditary Predisposition to Celiac Disease (CD), HLA Class II Genes № 7015HLA

Такой диагностический алгоритм применяется при подозрении на целиакию и ассоциированные с ней заболевания (задержку физического развития, сахарный диабет 1-го типа, рецидивирующий герпетиформный дерматит и др.)

Для повышения точности диагностики важно проводить обследование до начала соблюдения безглютеновой диеты, так как элиминация глютена, как правило, быстро приводит к исчезновению проявлений болезни и влияет на результаты всех тестов кроме генотипирования.

Несмотря на выявленную связь с генотипами DQ2 и DQ8, надо отметить, что лишь небольшая доля носителей этих генов страдают целиакией. Это дает нам представление о, по-видимому, значительном влиянии на развитие данной болезни ряда других факторов.

Попытки проведения скрининговых исследований для выявления целиакии в популяции многими авторами признаны неоправданными. Считается, что они выявляют крайне мало пациентов, страдающих от глютена, но нередко приводят к гипердиагностике.

Кроме того, ряд врачей и исследователей полагают, что некоторые люди самостоятельно неправильно диагностируют у себя непереносимость глютена. Эта ошибка связана с тем, что симптомы многих болезней кишечника похожи. Поэтому при любых длительных проявлениях расстройства пищеварения, а также болях в животе, следует обращаться к доктору.

Диагностика целиакии – ответственная задача. Врач всегда помнит о том, что недиагностированная болезнь существенно снижает продолжительность жизни больного, но ошибочно поставленный диагноз целиакии и последующий за этим неоправданный отказ пациента от пищи, содержащей глютен, может существенно снизить качество жизни этого человека и его близких.

Лечение целиакии проводится комплексно. Оно заключается в строгом пожизненном соблюдении безглютеновой диеты и коррекции недостатка необходимых нутриентов для поддержания здоровой жизнедеятельности организма.

Из употребления исключаются продукты, содержащие глютен (хлеб, печенье, мучные и макаронные изделия, продукты из пшеницы, ячменя и овса).

Безопасно при этом заболевании употреблять гречку, рис, кукурузу, бобовые, яйца, мясо, рыбу и птицу, молочные продукты.

Для комфорта людей с целиакией Ассоциация европейских обществ целиакии AOECS зарегистрировала специальный товарный знак – перечеркнутый колос. Он проставляется на упаковке с проверенными продуктами, безопасными для людей с непереносимостью глютена.

Питание должно быть полноценным. Рацион составляется диетологом с учетом возрастных и иных потребностей пациента.

При строгом соблюдении диеты прогноз течения болезни благоприятный. Обычно масса тела пациентов начинает восстанавливаться через 3 недели после начала лечения, гистологические изменения в кишечнике полностью проходят у детей спустя 3-6 месяцев, а у взрослых пациентов – в течение 2-2,5 лет.

Несоблюдение диеты ведет к рецидивам аутоиммунного воспаления и новым обострениям целиакии и значительно повышает риск возникновения лимфом кишечника, как и других его злокачественных новообразований.

Да. Безглютеновые продукты, как правило, стоят дороже обычных. Это делает рацион больных целиакией более дорогостоящим по сравнению с таковым у здоровых людей. Учитывая, что заболевание является наследственным, высока вероятность, что в семье с этой энтеропатией несколько человек могут нуждаться в специальном питании, что усложняет материальное положение пациентов. Поэтому во многих странах на государственном уровне осуществляется поддержка людей с целиакией. В России тоже существуют программы помощи этим пациентам. Системой здравоохранения, рядом общественных и благотворительных организаций такие пациенты обеспечиваются специальными диетическими продуктами, консультациями, медицинской, социальной и гуманитарной помощью.

Так, первой общественной организацией в России, которая начала глобально заниматься поддержкой людей с целиакией и популяризацией информации об этом заболевании, стало Санкт-Петербургское общество больных целиакией «Эмилия», созданное в 1997 году.

На федеральном и региональном уровнях сейчас пока нет единого механизма поддержки больных. Из федерального бюджета финансируется обеспечение бесплатными наборами безглютеновых продуктов детей-инвалидов с диагнозом «целиакия». В отдельных регионах дети с целиакией, не имеющие инвалидности, тоже получают социальную поддержку от региональных правительств.

На протяжении многих лет представители Национальной ассоциации «Жизнь без глютена» и родители детей с целиакией взаимодействуют с властями, добиваясь введения все новых мер социальной помощи.

Для получения информации о наличии программ в конкретном регионе рекомендуется обращаться в местный центр здравоохранения или в ассоциации, занимающиеся поддержкой людей с целиакией.