Гиперкальциемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Гиперкальциемия – это весьма распространенное электролитное нарушение, обусловленное повышением содержания общего или ионизированного кальции в крови относительно референсных значений.
Кальций относится к ключевым микроэлементам, благодаря которому регулируются различные процессы в организме. Около 99% этого микроэлемента депонируется в костной ткани, участвует в ее развитии, росте зубов, ногтей, волос. Лишь 1% циркулирует во внутриклеточной жидкости и в плазме крови, причем около 50% – в ионизированной форме, а 45% – в связанном с белками (в основном с альбуминами) состоянии.
Физиологически активной фракцией считается свободная (ионизированная) форма кальция, которая выполняет ряд важнейших функций, не связанных со скелетом. Едва ли можно назвать физиологический процесс, протекающий без его участия – прямого или опосредованного.
Известно, что кальций необходим для передачи нервных импульсов, мышечных сокращений, свертывания крови, секреторной активности, дифференцировки и гибели клеток, реализации иммунного ответа и т.д. Кальций играет роль и в нормальной ритмической работе сердца.
Уровень кальция в крови считается одной из наиболее стабильных величин организма. Его концентрация в крови может изменяться не более чем на 3% и подвергается жесткому контролю со стороны организма. Обмен кальция складывается из трех основных последовательных этапов:
- всасывание из пищеварительного тракта и поступление в кровоток;
- поступление из кровотока в ткани организма и обратно;
- экскреция с мочой и калом.
Наибольшее значение для обеспечения баланса кальция имеют паращитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, и щитовидная железа, продуцирующая кальцитонин. Паращитовидные железы поддерживают уровень кальция в крови путем мобилизации его из костного «депо». Кальцитонин уменьшает количество обратно всасываемого почками кальция и снижает поглощение его в кишечнике.
Витамин D способствует абсорбции кальция из кишечника и облегчает отложение кальция и фосфора в костной ткани.
Разновидности гиперкальциемии
Различают паратгормон-зависимую и паратгормон-независимую гиперкальциемию.
- Паратгормон увеличивает уровень кальция в сыворотке крови. Наиболее распространенным вариантом гиперпродукции паратгормона является первичный гиперпаратиреоз, который среди пациентов с гиперкальциемией встречается до 90% случаев.
- Паратгормон-независимая гиперкальциемия чаще связана с различными онкологическими заболеваниями и их осложнениями.
По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:
- Легкая. Содержание общего кальция меньше 3, ионизированного – меньше 1,5.
- Умеренная. Уровень общего кальция до 3,5, ионизированного – до 1,8.
- Тяжелая. Общий кальция выше 3,5, ионизированный – более 1,8.
Возможные причины гиперкальциемии и заболевания, для которых свойственна гиперкальциемия
Существуют три основных патогенетических механизма, приводящие к развитию гиперкальциемии:
- повышенная мобилизация кальция из костей;
- повышенное всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта;
- снижение экскреции кальция с мочой или снижение реабсорбции костной тканью.
Чаще всего избыток кальция наблюдается в крови при гиперфункции паращитовидных желез, что приводит к следующим патологическим состояниям:
Со стороны опорно-двигательного аппарата – остеопороз, фиброзно-кистозный остеит, деформации костей, переломы, нарушения походки, мышечная слабость, затруднение координации движений.
Со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, боли в брюшной полости, дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатит, кальцинаты поджелудочной железы (панкреокалькулез), желчнокаменная болезнь.
Со стороны мочеполовой системы – дизурия, хронический гломерулонефрит, полиурия, частые мочеиспускания, ноктурия, анурия.
Гиперкальциемия быстро приводит к нарушению функции реабсорбции кальция и возникновению мочекаменной болезни. Реже длительная или тяжелая гиперкальциемия становится причиной обратимой острой почечной недостаточности или необратимого повреждения почек вследствие нефрокальциноза (отложения солей кальция в паренхиме почек).
Со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, кальциноз сосудов миокарда и клапанов сердца, нарушения ритма и проводимости сердца.
Со стороны нервной системы – депрессия, раздражительность, ухудшение памяти, эмоциональная нестабильность и, в тяжелых случаях, кома.
Тяжелая гиперкальциемия – угрожающее жизни электролитное нарушение, требующее быстрой диагностики и неотложного лечения. Уровень кальция в сыворотке более 4,50 ммоль/л грозит шоком, почечной недостаточностью.
Гиперкальциемия обычно развивается вследствие усиления резорбции костной ткани. Она может иметь разные причины, но к основным относят гиперпаратиреоз, токсическое действие витамина D и злокачественные опухоли.
Усиленная резорбция костной ткани
Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия:
- рак мочевого пузыря,
- рак молочной железы,
- лейкемия,
- лимфомы,
- рак яичников,
- рак простаты,
- рак почки,
- рак клеток плоского эпителия (легких, головы и шеи).
Остеолитическая гиперкальциемия, обусловленная метастазами в кости или гематологическим раком:
- лейкемия,
- лимфомы,
- метастатический рак груди, простаты, немелкоклеточный рак легкого,
- множественная миелома.
Увеличение мобилизации кальция из кости:
- иммобилизация (например, гипсовая повязка, вытяжение, особенно длительный постельный режим),
- болезнь Педжета с поражением костей,
- возрастной остеопороз,
- параплегия или квадриплегия,
- стремительный рост в детстве и в подростковом возрасте,
- гипертиреоз.
Избыток паратиреоидного гормона:
- семейная гипокальциурическая гиперкальциемия,
- рак околощитовидных желез,
- первичный гиперпаратиреоз,
- вторичный гиперпаратиреоз,
- третичный гиперпаратиреоз.
Токсичность витаминов:
- гипервитаминоз А,
- токсический эффект витамина D.
Почечная патология:
- хроническая почечная недостаточность,
- состояние после трансплантации почки,
- диуретическая фаза острой почечной недостаточности,
- наследственные заболевания (синдром Сотоса).
Избыточная абсорбция кальция в желудочно-кишечном тракте и/или избыточное его потребление
Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания:
- боррелиоз,
- кокцидиоидомикоз,
- гистоплазмоз,
- проказа,
- силикоз,
- туберкулез.
Другие нарушения:
- молочно-щелочной синдром.
Повышенная концентрация белков в плазме: Неопределенный механизм
Лекарственные препараты:
- токсический эффект лития,
- токсический эффект теофиллина,
- диуретики тиазидового ряда.
Эндокринная патология:
- болезнь Аддисона,
- болезнь Кушинга (после операции),
- микседема.
К каким врачам обращаться при гиперкальциемии?
Обычно диагностирует гиперкальциемию
врач-терапевт, врач общей практики,
врач-эндокринолог. Врач-диетолог может помочь составить план питания для пациентов из групп риска.
Диагностика и обследования при гиперкальциемии
Для оценки наличия гиперкальциемии определяют концентрацию общего и ионизированного кальция в сыворотке крови.
Метаболизм кальция устанавливают с помощью исследования:
Для диагностики электролитных нарушений в организме измеряют уровни:
Биохимические показатели в сыворотке крови измеряют для оценки функции почек и других систем организма:
Проведение ультразвукового исследования щитовидной и паращитовидных желез рекомендуется в качестве первого этапа визуализации при повышении уровня паратиреоидного гормона.
Для оценки степени минерализации и объема костной ткани назначают денситометрию:
- поясничного отдела позвоночника,
- тазобедренных суставов.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить большинство гранулематозных заболеваний (туберкулез, саркоидоз и силикоз), а также первичный рак легких и повреждения плечевых костей, ребер и грудных позвонков.
Изменения на ЭКГ часто присутствуют при повышенном уровне кальция в сыворотке крови.
Тестирование на мутации генов CASR, GNA11 или AP2S1 может идентифицировать генетическую причину аутосомно-доминантных форм гиперкальциемии.
Что делать при гиперкальциемии?
Проблему незначительного увеличения количества кальция в крови можно решить путем изменения рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. При нормальной функции почек необходимо также увеличить объемы употребляемой воды и других жидкостей. Это способствует выведению кальция с мочой и помогает предотвратить обезвоживание.
Все препараты, содержащие витамин D и кальций, должны приниматься под контролем врача.
Лечение гиперкальциемии
Существуют 4 основных подхода к снижению уровня кальция в сыворотке:
- уменьшить абсорбцию кальция в кишечнике;
- увеличить экскрецию кальция с мочой;
- затормозить резорбцию костной ткани;
- удалить избыток кальция через диализ.
Терапия зависит как от степени, так и от причин гиперкальциемии. Объемное наполнение солевым раствором является важным элементом ухода.
- При уровне кальция в крови менее 2,9 ммоль/л, симптомах низкой тяжести и отсутствии патологии почек назначают пероральные фосфаты (в форме солей натрия или калия). Поступая с пищей, фосфаты связывают некоторое количество кальция, препятствуя его всасыванию.
- При уровне кальция менее 4,5 ммоль/л и отсутствии тяжелой сердечной недостаточности для более быстрой коррекции проводят стимуляцию экскреции кальция с мочой путем введения изотонического солевого раствора и диуретиков.
- При уровне кальция до 5,8 ммоль/л и/или умеренно выраженных симптомах дополнительно, в зависимости от причины, применяют лекарственные средства, тормозящие резорбцию костной ткани, кортикостероиды (при токсичности витамина D, идиопатической гиперкальциемии новорожденных и саркоидозе). Бифосфонаты обычно являются средством выбора при гиперкальциемии, связанной с онкологическими заболеваниями.
- При уровне кальция в сыворотке более 5,8 ммоль/л показан гемодиализ – наиболее надежный метод кратковременной терапии.
- Внутривенное введение фосфатов используют только при угрожающей жизни гиперкальциемии, не поддающейся коррекции другими средствами, и при невозможности проведения гемодиализа.
При умеренном, прогрессирующем первичном гиперпаратиреозе, а иногда и при легкой степени гиперпаратиреоза требуется хирургическое вмешательство. Операция сводится к удалению измененной паращитовидной железы.
Источники:
- Клинические рекомендации «Первичный гиперпаратиреоз». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация эндокринных хирургов. – 2020.
- Добрева Е.А., Мирная С.С., Володичева В.Л., Барсуков И.А., Крюкова И.В., Древаль А.В., Айнетдинова А.Р., Реброва О.Ю., Еремкина А.К., Маганева И.С., Драпкина О.М., Мокрышева Н.Г. Анализ кальциемии у жителей городов Химки и Коломна Московской области // Профилактическая медицина. 2020;23(5):99–104.
- Булатова Е.М., Габрусская Т.В., Богданова Н.М., Ялфимова Е.А. Современные представления о физиологической роли кальция в организме человека // Педиатрия. 2007; 86(5): 117-123.
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. – 2016. – Т. 62. – № 6. – С. 40–77.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
