Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Дыхательная недостаточность – это состояние, при котором легкие не способны обеспечить нормальный газообмен. В результате уровень кислорода в артериальной крови падает ниже 60 мм рт. ст. (сатурация ниже 90–92%). При некоторых формах в крови одновременно накапливается углекислый газ (его давление превышает 45 мм рт. ст.). В норме легкие «забирают» из воздуха достаточное количество кислорода для питания тканей организма и выводят «отработанный» углекислый газ. При дыхательной недостаточности этот баланс нарушается: организму не хватает кислорода или он отравляется избытком углекислоты. Пациенты при этом ощущают нехватку воздуха, их мучает одышка.

Следствием дыхательной недостаточности является гипоксия (кислородное голодание тканей). Первыми страдают органы, наиболее чувствительные к дефициту кислорода: головной мозг и сердце, которые потребляют больше всего энергии и практически не имеют собственных запасов кислорода.

Гибель клеток коры головного мозга начинается уже через 5 минут после полного прекращения доступа кислорода. При гипоксии может возникнуть как заторможенность (сонливость, апатия), так и возбуждение (эйфория, агрессия, паника). Последнее часто мешает пациенту адекватно оценить свое состояние.

Чтобы компенсировать нехватку кислорода в крови, сердце начинает биться чаще (возникает тахикардия), пытаясь быстрее «прогнать» то небольшое количество кислорода, которое ему достается.

При постоянной дыхательной недостаточности организм долго приспосабливается, но со временем его резервы заканчиваются, развиваются стойкие нарушения памяти, внимания и хроническая сердечная недостаточность.

Клинические проявления дыхательной недостаточности зависят от скорости развития синдрома и тяжести его течения. Сначала возникает одышка во время физической нагрузки, затем она появляется при обычной бытовой активности, а в тяжелых случаях – даже в покое. В зависимости от причины дыхание становится частым (более 20 вдохов в минуту) или, наоборот, редким и поверхностным. Кожа и слизистые приобретают синюшный оттенок (цианоз), особенно губы, кончики пальцев, ушные раковины. При накоплении углекислого газа пациенты испытывают утреннюю головную боль, чувство разбитости после сна, дневную сонливость, нарушение ночного сна, а в тяжелых случаях – спутанность сознания вплоть до его потери.

У пожилых людей и при хронических заболеваниях легких симптомы часто стерты. Человек привыкает к одышке, списывает слабость и утомляемость на возраст или плохую погоду. Поэтому ориентиром служат не только жалобы пациента, но и объективные измерения – прежде всего пульсоксиметрия. Сатурация ниже 90–92% в покое требует внимания врача, даже если пациент чувствует себя удовлетворительно.

Разновидности синдрома дыхательной недостаточности

Врачи выделяют разновидности дыхательной недостаточности, чтобы понимать, насколько срочно пациенту требуется помощь и в чем именно заключается проблема.

По скорости развития различают острую и хроническую формы.

• Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно – от нескольких минут до нескольких часов. Это критическое состояние, например, при попадании инородного тела в дыхательные пути, тяжелом приступе бронхиальной астмы, массивной тромбоэмболии легочной артерии. Организм не успевает включить защитные механизмы, быстро нарушается кислотно-щелочное равновесие крови, страдают мозг и сердце. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи.
• Хроническая дыхательная недостаточность формируется постепенно месяцами или даже годами. Организм постепенно привыкает жить в режиме дефицита кислорода, подключая так называемые скрытые резервы (например, повышается уровень гемоглобина, усиливается работа сердца, почки удерживают бикарбонаты для коррекции закисления крови). Человек может чувствовать себя относительно хорошо в покое, но малейшая дополнительная нагрузка (простуда, подъем по лестнице, волнение) приводит к резкому ухудшению. Хроническая форма сама по себе не является поводом для экстренной госпитализации, но требует систематического наблюдения и профилактики обострений. Часто она является следствием затяжных болезней легких.

По характеру нарушения газообмена (составу крови) выделяют два основных типа:

I тип — гипоксемический (нехватка кислорода). В крови падает уровень кислорода, а углекислый газ остается в норме или даже снижен. Это происходит, когда нарушена структура легочной ткани или ее кровоснабжение. Кислород не может проникнуть из альвеол в кровь, но «насос» (дыхательные мышцы и грудная клетка) работает нормально, поэтому углекислый газ выводится. Часто встречается при пневмонии, тромбоэмболии, отеке легких, тяжелой ХОБЛ с бронхиальной обструкцией, миастенией, ожирении с синдромом гиповентиляции, передозировке седативных препаратов.

II тип — гиперкапнический (накопление углекислоты). Главная проблема в том, что легкие не могут вывести углекислый газ (CO₂), и он накапливается, отравляя организм. Страдает механизм вентиляции: дыхательные мышцы слабые, грудная клетка ограничена в движениях или угнетен дыхательный центр. Кислорода при этом тоже мало. Типичные причины: тяжелая ХОБЛ с выраженной бронхиальной обструкцией, миастения, выраженный кифосколиоз, ожирение с синдромом гиповентиляции, передозировка седативных препаратов.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

На практике часто встречаются смешанные формы – они самые коварные, так как создают замкнутый круг, где одна патология мешает лечению другой. Основные проблемы таких форм:

• обострение на фоне хронической болезни: когда у пациента с ХОБЛ сатурация падает с привычных 88% до 82% из-за пневмонии, это гораздо опаснее, чем такое же падение у ранее здорового человека, так как компенсаторные механизмы организма уже на пределе;
• ловушка адаптации: Организм пациента с хронической формой привыкает к высокому уровню углекислого газа. Если такому человеку резко дать слишком много чистого кислорода, его естественный стимул к дыханию отключится, что ухудшит ситуацию.

Возможные причины развития дыхательной недостаточности

Первая и самая частая группа причин – заболевания легких и бронхов. В этом случае нарушается либо проходимость воздуха по дыхательным путям, либо способность легочной ткани проводить кислород в кровь. При бронхиальной астме и ХОБЛ бронхи сужаются, и воздух с трудом проходит к альвеолам – это обструкция. При пневмонии, отеке легких и альвеолитах альвеолы заполняются жидкостью; при саркоидозе утолщается межальвеолярная перегородка, поэтому кислород не может попасть в кровеносное русло. На фоне туберкулеза или после операции часть легкого может не функционировать. При муковисцидозе и облитерирующем бронхиолите нарушается проходимость мелких бронхов и бронхиол. Отдельно стоят состояния с обструкцией верхних дыхательных путей (ларингоспазм, отек гортани, инородное тело), когда воздух не может попасть в трахею и бронхи из-за механического препятствия.

Вторая группа причин – проблемы с грудной клеткой и дыхательными мышцами. Даже здоровые легкие не могут работать, если мышцы не в состоянии их расширять. При выраженных деформациях позвоночника (кифосколиозе), болезни Бехтерева, состоянии после торакопластики, массивном плевральном выпоте или избыточном весе грудная клетка теряет подвижность; при пневмотораксе легкое «спадает» и не участвует в дыхании. При синдроме Гийена – Барре, ботулизме, болезни Дюшенна, миастении, последствиях инсульта или повреждении спинного мозга дыхательные мышцы ослабевают или парализованы. В этих случаях причина не в легких, а в том, что их механически невозможно достаточно провентилировать.

Третья группа – нарушения центральной регуляции дыхания. Дыхательный центр в головном мозге может быть угнетен при передозировке седативных препаратов, при черепно-мозговой травме, диабетической или печеночной коме, при гипотиреозе, центральном апноэ сна или остром нарушении мозгового кровообращения. Легкие и мышцы при этом сохранны, но «команда» к дыханию не поступает или поступает слишком слабо.

Четвертая группа – нарушения кровообращения в легких. Кислород поступает в альвеолы, но кровь не может его «забрать», потому что сосуды закупорены или спазмированы. Классический пример – тромбоэмболия легочной артерии. Тромб перекрывает кровоток в части легкого, и эта зона перестает участвовать в газообмене. При сердечной недостаточности кровь застаивается в легких, альвеолы отекают, и снова кислород не переходит в кровь.

Пятая группа – проблемы с кровью. При тяжелой железодефицитной анемии, отравлении угарным газом кровь не может переносить кислород. Легкие работают нормально, сатурация по пульсоксиметру может быть в пределах нормы, но ткани все равно голодают, потому что эритроциты не способны доставить им кислород.

На практике у одного пациента часто сочетаются несколько причин. В таких случаях лечение одной проблемы без учета других дает временный эффект. Поэтому задача врача – увидеть полную картину: что именно нарушено, на каком этапе доставки кислорода и какие звенья требуют вмешательства в первую очередь.

К каким врачам обращаться

Выбор специалиста зависит от того, насколько быстро возникла дыхательная недостаточность, и какие симптомы преобладают.

При постепенно нарастающей одышке обратитесь к врачу-терапевту.

Врач-пульмонолог – ключевой специалист при заболеваниях легких и бронхов. К нему направляют, если рентген выявил изменения в тканях, спирометрия показала нарушения или привычное лечение одышки и кашля перестало помогать.

Врач-кардиолог необходим при сердечной недостаточности у пожилых людей, т. к. ее легко спутать с проблемами легких.

Врач-невролог или врач-нейрохирург нужен, если дыхательная недостаточность развивается на фоне травмы головы или позвоночника, инсульта, мышечной слабости, которая распространяется не только на дыхательные мышцы, но и на конечности.

Консультация врача-гематолога требуется при тяжелой анемии, при подозрении на метгемоглобинемию или отравление угарным газом.

Детям с дыхательной недостаточностью изначально следует обращаться к врачу-педиатру, который при необходимости направит к узкому специалисту.

Диагностика и обследования при дыхательной недостаточности

Диагностика дыхательной недостаточности направлена на решение двух основных задач: подтвердить факт нарушения газообмена и выявить его причину.

Первый и самый доступный шаг – пульсоксиметрия для определения процента кислорода в крови. Значения ниже 90–92% в покое – повод заподозрить дыхательную недостаточность. Однако нормальная сатурация не исключает гиперкапнию (накопление углекислого газа), поэтому при подозрении на «насосную» недостаточность требуется анализ газов крови.

Анализ газов артериальной крови – золотой стандарт для подтверждения диагноза. Он показывает точное содержание кислорода и углекислого газа, а также кислотно-щелочное состояние. Этот анализ обязателен при острой дыхательной недостаточности и при хронической перед началом кислородотерапии, чтобы избежать угнетения дыхания у пациентов с гиперкапнией.

Рентген грудной клетки – минимальный визуальный метод для поиска причины. Он выявляет пневмонию, отек лёгких, обширный ателектаз, плевральный выпот, выраженные деформации грудной клетки. При нормальной рентгенограмме, но стойкой гипоксии врач заподозрит тромбоэмболию легочной артерии или поражение соединительной ткани легких и назначит дополнительные исследования.