10090
10 Ноября
Определение
Отек легких определяется как жизнеугрожающее состояние, для которого характерен процесс накопления внесосудистой жидкости в легких. Отек может развиться внезапно при большой и разнообразной по своей природе группе заболеваний и нарастать стремительно.
Функции легочного кровообращения – газообмен и фильтрация крови, регуляция водного и электролитного баланса, участие в метаболических процессах. Транспорту крови способствует низкое давление в системе малого круга кровообращения и относительно низкие показатели сопротивления сосудов току крови.
Жидкость из кровеносных сосудов просачивается за их пределы в окружающие ткани либо из-за слишком высокого давления в кровеносных сосудах, либо из-за недостаточного количества белков в кровотоке, чтобы удерживать жидкость в плазме крови.
Непосредственно за пределами мелких кровеносных сосудов в легких находятся крошечные воздушные мешочки – альвеолы. Альвеолы разделены тонкими эластичными стенками (мембранами), внутри которых проходят мельчайшие кровеносные сосуды (капилляры), позволяющие молекулам кислорода и углекислого газа перемещаться через мембраны. Жидкость попадает в альвеолы в том случае, если мембраны теряют свою целостность, что приводит к затруднению дыхания и плохому насыщению крови кислородом.
Выделяют два патогенетических процесса, с которыми связывают развитие отека легких:Первый обусловлен повышением гидростатического давления в микрососудах малого круга кровообращения. Жидкость, электролиты и белки выходят за пределы сосудистой стенки и аккумулируются в интерстициальном (межсосудистом) пространстве легкого. На следующем этапе накопление жидкости происходит на поверхности альвеол, что становится причиной резкого ухудшения функции газообмена в легких и приводит к развитию гипоксемии.
Второй процесс связан с нарушением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны из-за острого повреждения легочной ткани, которое может происходить при сепсисе, травме, пневмонии и некоторых других заболеваниях. Этот процесс также сопровождается гипоксемией и одышкой различной степени выраженности. В конечной фазе развития отека легких происходит аномальное накопление белков, в первую очередь альбуминов, в альвеолярной жидкости.
Разновидности отека легких
Кардиогенный отек легких встречается преимущественно при заболеваниях сердца или сосудов как осложнение острой сердечной недостаточности и связан с повышением гидростатического давления. У больного человека можно наблюдать тахикардию, кашель и одышку, которые возникают вследствие систолической или диастолической дисфункций левого желудочка.
Некардиогенный отек легких развивается вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки альвеолярных капилляров. Основным клиническим проявлением является развитие острого респираторного дистресс-синдрома.
По варианту течения выделяют следующие виды отека легких:
- Молниеносный – развивается в течение нескольких минут, в большинстве случаев приводит к летальному исходу.
- Острый – отмечается быстрое (на протяжении 4 часов) нарастание выраженности клинических симптомов. Вероятность летального исхода довольно высока и возникает на фоне инфаркта, черепно-мозговой травмы, анафилактического шока.
- Подострый – имеет волнообразное течение, характеризуется чередованием активных и спокойных периодов. Причиной часто является печеночная недостаточность. Имеет достаточно благоприятный прогноз, особенно при своевременном начале мероприятий неотложной помощи.
- Затяжной – симптомы нарастают в течение 12 часов со стертой клинической картиной, что значительно затрудняет диагностику. Основой являются хроническая сердечная недостаточность или заболевания бронхолегочной системы.
К основным причинам развития кардиогенного отека легких относятся:
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы;
- гипертонический криз;
- пароксизм мерцательной аритмии (эпизод, длящийся от 30 секунд до семи дней, проходит самостоятельно или при помощи лечения).
- недостаточность митрального клапана (отрыв хорды сосочковой мышцы).
- постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз с систолической сердечной недостаточностью;
- диастолическая дисфункция миокарда у пожилых больных;
- систолическая и диастолическая дисфункция миокарда у больных с кардимиопатией или миокардитом;
- постоянная форма мерцательной аритмии;
- врожденные и приобретенные пороки левых отделов сердца;
- поражения клапанного аппарата, особенно митрального клапана, вследствие ревмокардита, инфекционного эндокардита, атеросклероза.
Основные легочные причины и факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома:
- пневмония,
- вирус COVID-19,
- тромбоэмболия легочной артерии,
- ингаляционная травма,
- аспирационный синдром,
- травма грудной клетки,
- респираторные вирусные заболевания,
- эмфизема легких,
- бронхиальная астма,
- туберкулез легких,
- рак легких или метастазы в легкие.
- тяжелый сепсис и септический шок,
- переливание крови и кровезаменителей,
- большая кровопотеря,
- черепно-мозговые травмы, множественные и обширные травмы, ожоги,
- острое нарушение мозгового кровообращения,
- менингит, энцефалит,
- панкреонекроз,
- острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит,
- отравление химическими веществами, лекарственными средствами, алкоголем, наркотическими веществами,
- инфекционные заболевания, протекающие с тяжелой интоксикацией (грипп, корь, дифтерия, скарлатина, коклюш, столбняк, брюшной тиф),
- цирроз печени,
- патология беременных (эклампсия, синдром гиперстимуляции яичников),
- анафилактический шок,
- иммерсионный отек легких, вызванный плаванием на глубине.
В детском возрасте проблемы с сердцем наблюдаются намного реже, чем во взрослом. Поэтому основными причинами отека легких становятся заболевания дыхательной системы или серьезные травмы.
К каким врачам обращаться при отеке легкихВ остром периоде больные с отеком легких находятся в отделении интенсивной терапии специализированного стационара под наблюдением врача-реаниматолога. Врач- пульмонолог специализируется на диагностике и лечении заболеваний легких. К пульмонологу обычно направляет врач-педиатр, терапевт или семейный врач при подозрении на патологию легких или при подтвержденном диагнозе, являющимся фактором риска развития отека легких. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача- кардиолога в случае кардиогенного отека легких. Для устранения факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома лечащий врач может направить пациента на консультацию к специалистам различного профиля в зависимости от конкретной ситуации.
Диагностика и обследования при отеке легких
Для установления диагноза обычно достаточно проведения клинического обследования и рентгенографии грудной клетки.
Дифференциальная диагностика отека легкого проводится с хронической обструктивной болезнью легких, тромбоэмболией легочной артерии и приступом бронхиальной астмы.
Врач может заподозрить кардиогенный отек легких при наличии следующих симптомов: острое начало, одышка в покое, положение ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в сидячем положении), тахипное (учащенное неглубокое дыхание), непродуктивный сухой кашель, цианоз (синюшность кожных покровов), пенистая мокрота бледно-розового цвета, влажные хрипы в легких, клокочущее дыхание, сатурация (насыщение) крови кислородом <90% (по результатам пульсоксиметрии).
Клиническая картина некардиогенного легочного отека мало отличается от проявлений кардиогенного отека, однако отличия все же есть: отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности и/или повреждения миокарда; отек носит более распространенный характер, что проявляется хрипами над всей поверхностью легких; на рентгенограмме виден диффузный отек легких; присутствуют факторы риска развития острого респираторного дистресс-сндрома.
Для выявления причины необходимо проведение:
- электрокардиографии;
- эхокардиографии;
- исследования кардиомаркеров:
- показателя мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP);
При лечении кардиогенного отека легких в целях его купирования проводят следующие мероприятия:
