Обструктивное апноэ сна у взрослых

Обструктивное апноэ сна у взрослых: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Синдром обструктивного апноэ сна – это хроническое расстройство дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами частичного (гипопноэ) или полного (апноэ) закрытия верхних дыхательных путей при сохранении дыхательных усилий (функция дыхательного центра сохранена). Это расстройство сна приводит к снижению сатурации (насыщения крови кислородом), гиперкапнии (накоплению углекислого газа), резким колебаниям внутригрудного давления и фрагментации сна с нарушением его качества.

Во время сна снижается тонус мышц, в частности, мышц глотки. Просвет дыхательных путей сужается – причем временами так сильно, что происходит слипание стенок глотки. Спящий человек пытается сделать вдох, но у него ничего не получается. Наступает пауза в дыхании, во время которой человек безуспешно старается вдохнуть. В этот момент наступает кратковременный приступ удушья, содержание кислорода в крови падает, весь организм испытывает кислородное голодание (гипоксию). Чтобы снизить расход кислорода, сердце начинает сокращаться реже. Сильнее всего «голодает» головной мозг, который в итоге пробуждается от собственного «дискомфорта» и пытается нормализовать нарушенные процессы:

• происходит выброс адреналина и норадреналина надпочечниками,
• резко возрастает частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Мозг вновь берет контроль над мышцами, и их тонус возвращается к норме. Просвет глотки раскрывается, человек громко всхрапывает и начинает интенсивно дышать. Ситуация перестает быть критической, мозг снова «засыпает», мышцы опять расслабляются, в результате происходит очередная остановки дыхания – круг замыкается.

Пробуждение мозга при ночных апноэ, как правило, частичное: просыпаются только те его структуры, которые отвечают за тонус мышц и восстановление дыхания. Это не доходит до сознания. Если же человек просыпается полностью, то сначала у него восстанавливается дыхание, а затем сознание.

К анатомическим предрасполагающим факторам, сужающим просвет дыхательных путей, относятся: недоразвитие и смещение назад верхней и/или нижней челюстей, патологическое увеличение языка при нарушении продукции гормона роста у взрослых, гипертрофия миндалин, низко расположенное мягкое небо, длинный небный язычок, накопление жира вокруг глотки и утолщение ее стенок, короткая и/или толстая шея. Однако самой распространенной причине сужения просвета дыхательных путей на уровне глотки у взрослых является ожирение.

Синдром обструктивного апноэ сна может ассоциироваться с акромегалией, гипотиреозом, гастроэзофагеальным рефлюксом и инсультом мозга. При сочетании с бронхолегочными заболеваниями развивается синдром перекреста – тяжелая форма с выраженной гипоксией.

Нервно-мышечные дистрофические процессы (старение, нейромышечные заболевания, боковой амиотрофический склероз) вызывают нарушение работы мышц, в том числе, отвечающих за поддержание просвета дыхательных путей в открытом состоянии во время сна.

Индекс апноэ-гипопноэ сна (ИАГС) представляет собой общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ, происходящих во время сна, деленное на часы сна. Этот индекс используется для классификации тяжести синдрома.

У здоровых людей могут наблюдаться редкие эпизоды апноэ-гипопноэ, при которых продолжительность перерывов в дыхании составляет до 10 секунд, а частота – до 5 раз в час. Это не рассматривается как патология.

Степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна:

Легкая степень. ИАГС составляет 5 и более, но менее 15 остановок дыхания в час. Максимальная сатурация кислорода (SpO₂) держится на уровне ≥ 85%. Серьезные сердечно-сосудистые осложнения, как правило, отсутствуют.

Средняя степень. ИАГС – 15 и более, но менее 30 остановок дыхания в час. SpO₂ может снижаться до 70–84%. Увеличивается вероятность развития сердечно-сосудистых и обменных нарушений.

Тяжелая степень. ИАГС – 30 и более остановок дыхания в час. Максимальная десатурация < 70%. SpO₂ часто падает ниже 70%. Значительно возрастает вероятность возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, в том числе приводящих к летальному исходу.

Заметим, что тяжесть синдрома в соответствии с индексом апноэ-гипопноэ сна плохо коррелирует со степенью дневной неконтролируемой сонливости. То есть часть пациентов с тяжелой степенью апноэ не испытывают сонливости, а другие – с легкой формой – хотят спать в течение дня.

Основные признаки синдрома обструктивного апноэ – храп и остановки дыхания во сне. Причем нередко люди даже не знают о том, что храпят ночью и что у них прерывается дыхание. Более того, храп не является специфичным симптомом обструктивным апноэ сна – большинство храпящих людей не имеют апноэ.

Со стороны спящий человек с апноэ выглядит так: засыпая, он начинает храпеть, время от времени храп прекращается, и человек перестает дышать, по прошествии нескольких десятков секунд он громко всхрапывает, его дыхание становится частым, после чего и храп, и дыхание «нормализуются», а через какое-то время наступает очередная остановка дыхания.

Проснувшись утром, пациенты с апноэ могут жаловаться на боль в горле, сухость во рту, головную боль, что напрямую связано с дыханием через рот и гипоксией (кислородным голоданием).

В течение дня значительный дискомфорт доставляет сонливость, которая возникает даже у тех, кто спит ночью 8 и более часов. Многолетнее обструктивное апноэ сна приводит к тому, что больной перестает обращать внимание на сонливость – привыкает к данному состоянию.

Почти неизбежное следствие сонливости при апноэ – засыпание во время еды, вождения автомобиля, разговора, причем человек может даже не замечать, что отключился на несколько минут.

Другие симптомы апноэ сна:

• повышение артериального давления, ночная и/или утренняя головная боль;
• ночная потливость;
• частое ночное мочеиспускание (до 5-6 раз за ночь);
• ночной кашель, одышка;
• снижение либидо;
• изжога ночью при пробуждении;
• увеличение веса, отсутствие эффекта различных диет.

Обследование по поводу обструктивного апноэ сна следует проводить при наличии у пациента трех и более жалоб из списка:

• регулярный храп;
• остановки дыхания во сне;
• приступы удушья во время сна;
• частое ночное мочеиспускание;
• ночная и/или утренняя головная боль;
• сонливость днем.

Обследование по поводу обструктивного апноэ сна следует проводить, если при физикальном осмотре пациента имеется хотя бы один признак:

• лишний вес (индекс массы тела более 30);
• увеличение окружности шеи (мужчины ˃ 43 см, женщины ˃ 37 см);
• глубокий прикус, скошенная назад нижняя челюсть;
• увеличенные миндалины.

Показанием для обследования по поводу апноэ являются следующие заболевания и состояния:

• артериальная гипертония (особенно с трудом поддающаяся лечению),
• застойная сердечная недостаточность,
• нарушения ритма сердца, фибрилляция предсердий,
• ишемическая болезнь сердца,
• легочная гипертония,
• синдром ожирения-гиповентиляции,
• метаболический синдром,
• сахарный диабет 2-го типа,
• гипотиреоз.

Полисомнография – метод длительной регистрации различных физиологических параметров во время ночного сна. Это самый достоверный способ постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ.

Компьютерная сомнография – новый метод диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и других нарушений дыхания во сне, основанный на технологии детекции периферического артериального тонуса.

Кардиореспираторный мониторинг проводится так же, как и полисомнография, однако датчиков и определяемых параметров при этом исследовании меньше.

Наиболее простой метод диагностики нарушений дыхания во сне – респираторный мониторинг. Прибор закрепляется на запястье, а идущая от него канюля устанавливается в носу. Аппарат фиксирует дыхательный поток, храп, содержание кислорода в крови, параметры пульса. Пациента обучают использованию прибора и выдают его домой. Перед сном человек самостоятельно устанавливает и включает аппарат, утром выключает и возвращает сомнологу.

Могут быть назначены и дополнительные методы обследования:

• определение кривой поток-объем при проведении спирометрии;

Проблемами нарушения дыхания во время сна занимается врач-сомнолог. На этапе первичной медицинской помощи врач любого профиля может выявить пациентов с высокой вероятностью обструктивного апноэ сна, ориентируясь на характерные жалобы.

Потребность в иных исследованиях и консультациях узких специалистов определяется индивидуально в процессе дифференциально-диагностического поиска. ЛОР-врач оценивает целесообразность хирургического вмешательства на структурах полости носа, носо- и ротоглотки.

На сегодняшний день существует несколько основных подходов к лечению обструктивного апноэ сна.

Электронные устройства, предназначенные для преодоления храпа путем тренировки мышц мягкого неба и глотки. Их применение оказывается эффективным при легкой степени синдрома обструктивного апноэ сна.

Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия) – метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях. СиПАП-терапия эффективна и практически на 100% устраняет храп и остановки дыхания во сне при обструктивном апноэ.

Механические внутриротовые приспособления – альтернатива СиПАП-терапии или хирургическому лечению при легком и среднетяжелом синдроме апноэ. Для лечения пациентов с тяжелым апноэ сна СиПАП-терапия более эффективна.

Снижение веса при ожирении на 25–30% от исходного в некоторых случаях позволяет избавиться от обструктивного апноэ сна. Предпринимать усилия по снижению веса необходимо на фоне СиПАП-терапии.

Хирургическая коррекция устраняет анатомические причины, приведшие к обструкции верхних дыхательных путей во время сна.

Метод электростимуляции подъязычного нерва эффективен при различной степени тяжести синдрома, особенно в случаях снижения тонуса мышц глотки.

При обструктивном апноэ сна значительную нагрузку испытывает сердечно-сосудистая система. Резкие колебания давления повышают риск артериальной гипертензии, включая резистентную к лекарственным препаратам, аритмий, ишемической болезнь сердца, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Хроническая гипоксия провоцирует системное воспаление, оксидативный стресс, инсулинорезистентность, увеличивая вероятность возникновения инсульта, сахарного диабета 2-го типа.

Пациенты с выраженной дневной сонливостью имеют более высокий риск попасть в ДТП, получить производственную травму, у них ухудшается память, возможны депрессивные расстройства.

Избегайте применения снотворных и транквилизаторов, особенно если они обладают миорелаксирующим (расслабляющим мускулатуру) действием. Избегайте приема алкогольных напитков за 3 часа до сна. Ограничьте количество выкуриваемых сигарет или вовсе бросьте курить.

Следите за своим весом, похудейте, если у вас избыточный вес. Тяжесть апноэ сна во многом связана именно с ожирением.

Во время сна пользуйтесь анатомической подушкой с утолщением под шеей. Изголовье должно быть выше ног на 10–15 см. Старайтесь спать на боку – это уменьшает храп и проявления апноэ.

Ежегодно проходите обследование на предмет выявления гипертонии и сахарного диабета. Оба заболевания нередко наблюдаются у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

1. Бузунов Р.В. и др. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов // Эффективная фармакотерапия. – 2018. – №. 35. – С. 34-45.
2. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. – М., 2012, с. 128.
3. Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Елфимова Е.М., Певзнер А.В., Полуэктов М.Г., Данилов Н.М., Михайлова О.О., Аксенова А.В. Клинические рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК) / Российского общества сомнологов (РОС) по диагностике и лечению обструктивного апноэ сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Евразийский Кардиологический Журнал. 2024;(3):6-27. 
4. Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика и консервативное лечение. Позиция невролога. Методические рекомендации № 49 / Департамент здравоохранения города Москвы, 2020, с. 24.