8 (800) 200-363-0

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия)

55408
Написано: 23.11.2022
Отредактировано: 15.07.2024
Инфаркт миокарда
Одышка
Тахикардия
Тахипноэ
Тромб
ТЭЛА
Фибрилляция предсердий
ЭКО
Тромбоэмболия легочной артерии: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Легочная артерия – главный кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к легким. Ее закупорка сгустком крови (тромбом) называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Образование тромба в венозной системе происходит в результате застоя крови в венах, травмы сосуда, повышения свертываемости крови. Эти факторы, действующие индивидуально или вместе, называют триадой Вирхова. В подавляющем большинстве случаев (95%) источником ТЭЛА являются вены нижних конечностей и таза (тромбоз глубоких вен). При фибрилляции предсердий легочная эмболия развивается в 3-15% случаев.
Легочная тромбоэмболия возникает, когда тромб перемещается по венозной системе, попадает в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии.
Последствия зависят от размера и количества тромбов исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек сердца.

ТЭЛА.jpg
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
ТЭЛА – третье по распространенности заболеванием после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также одна из основных причин смертности. В нашей стране распространенность ТЭЛА составляет 35-40 случаев на 100 тыс. населения.
Риск эмболизации возрастает при локализации тромбов в подколенной вене или выше.
Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).

Причины появления ТЭЛА

Существует четкая установленная связь между легочной тромбоэмболией и следующими факторами высокого риска:

  • перелом нижних конечностей;
  • недавняя госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий;
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • обширная травма;
  • обширные хирургические вмешательства (в частности, обширные ортопедические операции);
  • инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев);
  • перенесенные венозные тромбоэмболии;
  • повреждение спинного мозга.
Факторы умеренного риска:

  • аутоиммунные заболевания;
  • переливание крови;
  • установка центрального или периферических венозных катетеров;
  • застойная сердечная или дыхательная недостаточность;
  • мозговой инсульт;
  • прием препаратов, стимулирующих образование красных кровяных клеток (эритроцитов);
  • осложнения беременности и родов;
  • гормонозаместительная терапия и прием оральных эстрогенсодержащих контрацептивов; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • инфекционные заболевания (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей, вирус иммунодефицита человека, COVID-19);
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • активное онкологическое заболевание (опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, головного мозга, а также гематологические формы рака); химиотерапевтическое лечение;
  • тромбофлебит;
  • тромбофилия;
  • наследственная предрасположенность;
  • длительная иммобилизация (длительный авиаперелет, поездка в автомобиле более 4 часов, постельный режим более 3 дней).
Курение, варикозная болезнь, венозная тромбоэмболия в семейном анамнезе, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, низкий уровень физической активности, психоэмоциональный стресс также повышают риск развития ТЭЛА.

Классификация заболевания

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

  • немассивная – менее 30%;
  • субмассивная – от 30 до 50%;
  • массивная – более 50%.
При закупорке более 75% сосудов легких развивается смертельная ТЭЛА.

Классификация Европейского общества кардиологов по степени риска ранней смертности:

  • Высокий риск: нарушение функции правого желудочка, приводящее к гемодинамической нестабильности (правожелудочковая недостаточность, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. или резким его снижением в течение 15 минут, шок);
  • Средневысокий риск: наличие патологии правого желудочка по данным эхокардиографии и аномальных уровней биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда, на фоне нормального артериального давления;
  • Средненизкий риск: присутствует либо патология правого желудочка по данным эхокардиографии, либо повышенный уровень кардиомаркеров при нормальном артериальном давлении;
  • Низкий риск: отсутствие недостаточности правого желудочка, отсутствие гипотензии, нормальные цифры артериального давления.
Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах: острой, подострой (затяжной), хронической (рецидивирующей), молниеносной.

Симптомы ТЭЛА

Многие симптомы ТЭЛА похожи на симптомы других заболеваний и не являются специфичными:

  • боль в груди;
  • учащенное неглубокое дыхание (тахипноэ);
  • одышка;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение (тахикардия);
  • слабый пульс;
  • чувство страха, паника.
Массивные эмболии легочных артерий могут проявляться резким снижением артериального давления, головокружением, предобморочными или обморочными состояниями, удушьем, болью в миокарде. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз) верхней части тела.

Симптомы субмассивной ТЭЛА схожи с проявлениями инфаркта. Боль усиливается при вдохе. Отмечают кашель и кровохарканье. Поднимается температура тела до субфебрильных значений. Наблюдается повреждение поджелудочной железы.

Немассивная ТЭЛА может не иметь клинических симптомов – они манифестируют только при дальнейшем поражении легких.
Пациенты с острой эмболией легочных артерий могут иметь симптомы тромбоза глубоких вен (боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей, как правило, с одной стороны).
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, которая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталостью и периферическими отеками, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет.

Диагностика ТЭЛА

Вероятность ТЭЛА оценивают по критериям Уэльса или Женевской шкалы, которые учитывают анамнез, симптомы и возраст пациента.

В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови.
  • Уровень D-димера в плазме крови ниже порогового значения безопасно исключает ТЭЛА у пациентов со средним или низким риском, при этом дальнейшие исследования не требуются.
Срок исполнения:

1 день

Выезд на дом

D-димер (D-dimer)

№ 164 | В комплексной оценке риска развития и диагностики острого тромбоза, в том числе при беременности

1 400 ₽
Взятие биоматериала +190₽
+42 бонусов
  • Определение биомаркеров сердца рассматривают как метод для стратификации риска. Повышение тропонина является признаком ишемии правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида могут означать дисфункцию правого желудочка.
    • Срок исполнения:

    3 дня

    Выезд на дом

    Тропонин-I, высокочувствительный (Troponin-I, high sensitivity, hs-TnI)

    № 157 | • Высокочувствительное исследование тропонина-I применяется в современных алгоритмах диагностики острого инфаркта миокарда, а также повреждений миокарда в широком спектре состояний, включая оценку периоперационного риска, прогноз кардиорисков у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, контроль химиотерапии. 
    • Анализ можно использовать для уточнения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при профилактических диспансерных обследованиях. 

    1 215 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +36 бонусов
    Срок исполнения:

    2 дня

    Выезд на дом

    Натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP, N-Terminal Pro-brain Natriuretic Peptide, Pro-B-Type Natriuretic Peptide)

    № 1631 | Натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид – маркер сердечной недостаточности.

    3 280 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +98 бонусов
  • Общий анализ крови.
    • Срок исполнения:

    1 день

    Выезд на дом

    Анализ крови. Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) (Complete Blood Count, CBC)

    № 5 | Первичная диагностика большей части патологических состояний, в том числе связанных с воспалительным процессом. СОЭ и лейкоцитарная формула не входят в состав исследования.

    255 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +8 бонусов
  • Коагулограмма.
  • Определение содержания протеина S.
    • Срок исполнения:

    3 дня

    Выезд на дом

    Протеин S свободный (Protein S)

    № 1264 | Протеин S свободный – естественный антикоагулянт, кофактор протеина С. Тест используется в комплексной диагностике состояний, связанных с нарушением свертывания крови.

    2 950 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +89 бонусов
  • Генетические факторы риска тромбоза.
    • Срок исполнения:

    13 дней

    Гиперагрегация тромбоцитов, полиморфизм гена ITGA2 с.759 С>T

    № 122ГП | Исследование полиморфизмов в генах интегрина альфа-2 и тромбоцитарного гликопротеина 1b проводят для выявления генетической предрасположенности к раннему развитию инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии, а также для оценки риска развития тромбозов. На бланке результата выдается информация о полиморфизмах, полученная при молекулярно-генетическом исследовании, с комментариями.

    2 770 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +83 бонусов
    Срок исполнения:

    8 дней

    Выезд на дом

    Гиперагрегация тромбоцитов, полиморфизм гена ITGA2 с.759 С>T (без описания результатов врачом-генетиком)

    № 122ГП/БЗ | Исследование полиморфизмов в генах интегрина альфа-2 и тромбоцитарного гликопротеина 1b проводят для выявления генетической предрасположенности к раннему развитию инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии, а также для оценки риска развития тромбозов. Описание результатов врачом-генетиком не выдается.

    1 535 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +46 бонусов
  • Тестирование на тромботические расстройства (тромбофилию) – выявление антифосфолипидного синдрома; определение содержания протеина С.
    • Срок исполнения:

    8 дней

    Выезд на дом

    Антифосфолипидный синдром, лабораторные критерии

    № ОБС55 | Лабораторные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) – возможной причины венозного тромбоза, привычного невынашивания беременности.

    5 460 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +164 бонусов
    Срок исполнения:

    3 дня

    Выезд на дом

    Протеин C, % активности (Protein C, % Activity)

    № 1263 | В комплексной оценке риска развития тромбоза, при диагностике тромбофилии, при невынашивании беременности

    2 350 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +71 бонусов
  • Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография легочных сосудов является предпочтительным методом визуализации.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, норма исключает ТЭЛА почти 100% точностью.
  • Ультразвуковое допплерографическое исследование представляет собой безопасный метод обнаружения тромбов нижних и верхних конечностей.

    • Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

    722 | УЗ допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

    1 355 ₽
    На услугу можно записаться по телефону
  • Магнитно-резонансную ангиографию применяют для оценивания центральных и сегментарных артерий.
  • Панели почечных и печеночных функциональных проб помогают при выборе подходящей антикоагулянтной терапии.
    • Срок исполнения:

    1 день

    Выезд на дом

    Обследование печени: скрининг (Liver function tests: screening)

    № ОБС57 | Комплекс исследований включает тесты, которые позволяют обнаружить основные изменения функционального состояния печени.

    1 090 ₽
    Взятие биоматериала +190₽
    +33 бонусов
    Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят с острым коронарным синдромом, пневмонией, бронхитом, хронической сердечной недостаточностью, перикардитом, пневмотораксом, первичной легочной гипертензией.

    К каким врачам обращаться

    При внезапной боли в груди и затрудненном дыхании следует немедленно вызвать бригаду экстренной медицинской помощи.

    При подозрении на легочную эмболию пациент должен направляться в специализированные сосудистые или кардиохирургические отделения. Проведение тромболитической терапии осуществимо в отделении интенсивной терапии.

    Лечением и профилактикой ТЭЛА занимаются врачи-кардиологи, кардиохирурги, хирурги, врачи-пульмонологи.

    Лечение ТЭЛА

    Большинство пациентов с низким риском успешно проходят курсовое лечение антикоагулянтной терапией (препаратами, препятствующими образованию венозных тромбов).

    Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту и не вызывают нарушения развития плода.

    В острой фазе ТЭЛА проводят медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких; оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтную терапию; введение препарата, растворяющего тромбы; чрескожную катетерную терапию.
    Пациентам с ТЭЛА необходимо использовать компрессионное белье на нижние конечности.
    Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе назначают системный тромболизис, прямую хирургическую тромбэктомию, селективный (регионарный) катетерный тромболизис с ультразвуковым усилением и без него, реолитическая тромбэктомия. Часто применяют комбинированные техники воздействия активатора плазминогена на тромб.
    Имплантация венозных фильтров проводится, если нет возможности назначения антикоагулянтов или обычные дозы этих препаратов неэффективны.
    Пациентам с центральными тромбами в легочной артерии в некоторых случаях рекомендуется хирургическая эмболэктомия.

    При ТЭЛА из рациона больных исключается острая, жирная пищу, продукты с высоким содержанием глюкозы, значительно ограничиваются продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свертывание крови (зелень, крапиву, капусту, отруби, злаковые, оливковое масло, молоко, творог).

    Осложнения

    Основным осложнением ТЭЛА врачи считают развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая может привести к хронической недостаточности правого желудочка, шоку или внезапной смерти.

    Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти.

    Инфаркт легкого (прекращение тока крови в легочной артерии, ведущее к ишемии легочной ткани) возникает нечасто и происходит, как правило, по причине небольших тромбов, которые закупоривают дистальные легочные артерии. Состояние в большинстве случаев обратимое, крайне редко может развиться некроз легочной ткани.

    Профилактика ТЭЛА

    Профилактика легочной тромбоэмболии включает:

    • по возможности минимальный постельный режим при любых заболеваниях;
    • отказ от курения, прогулки на свежем воздухе;
    • потребление значительного количества жидкости во время длительных авиаперелетов, необходимо регулярно сгибать и разгибать ноги, вставать и ходить по салону самолета;
    • в послеоперационном периоде и при длительной иммобилизации носить противоэмболические чулки;
    • регулярно проводить ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использовании гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторах тромбоэмболии.
    Людям из группы высокого риска планово назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.
    При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика:

    • эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (удаление тромба из вены с помощью введенного в нее катетера);
    • перевязка большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов;
    • установка в вену кава-фильтров на пути движения вероятных тромбов.

    Источники:

    1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):180-239.
    2. Е.П. Панченко, Т.В. Балахонова, Н.М. Данилов и соавт. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (1):44-77.
    3. Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):103–108.
    4. Масленников М.А., Синкевич Н.С., Савченко А.П. Современные эндоваскулярные методики терапии венозных тромбозов и тромбоэмболий. Consilium Medicum. 2015; 17 (5): 44–48.
    Важно!

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

    У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.

    Поделиться статьей
    Информация проверена экспертом
    Avatar
    Лишова Екатерина АлександровнаВысшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет.