Синдром нарушенного всасывания, или синдром мальабсорбции: попробуем разобраться

Нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике (белков, витаминов, микроэлементов) вызывает не только расстройство пищеварения, сопровождающееся процессами брожения, диареей, потерей аппетита, вздутием живота, но и влияет на весь организм и его функционирование. К сожалению, многие пациенты, не догадываясь о наличии этого синдрома, лечат его последствия, то есть симптомы, в результате дефицит микронутриентов только увеличивается, а состояние пациента продолжает ухудшаться. О том, почему синдром мальабсорбции важно вовремя диагностировать, установить его причину и в зависимости от нее правильно лечить, мы поговорили с врачом-педиатром, гастроэнтерологом, врачом ООО «ИНВИТРО-Урал» Аленой Геннадьевной Михайловой.

В основе данных нарушений лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления и/или всасывания различных ингредиентов пищи. В большинстве случаев основные причины развития синдрома мальабсорбции обусловлены недостаточностью кишечных и панкреатических (поджелудочной железы) энзимов (ферментов), субстрат-связывающих белков, нарушениями кишечного пищеварения, моторики желудочно-кишечного тракта, атрофией кишечных ворсинок.

Различают два варианта синдрома мальабсорбции:

• врожденный,
• приобретенный.

Врожденный синдром мальабсорбции связан с врожденными нарушениями строения тонкой кишки и ферментопатиями (недостаточностью ферментов). Например, он наблюдается у пациентов с муковисцидозом, врожденной гипоплазией поджелудочной железы, дефицитом фермента энтерокиназы. Врожденный синдром мальабсорбции диагностируется в 10% случаев от общего числа больных с синдромом нарушенного всасывания; его проявления манифестируют вскоре после рождения или в первые 10 лет жизни ребенка.

Приобретенный вариант мальабсорбции развивается на фоне различных заболеваний, протекающих с воспалительными изменениями стенки кишечника ( энтеритами, энтероколитами). Частота приобретенной мальабсорбции коррелирует с распространенностью причинно-значимых заболеваний (гастрогенных, гепатобилиарных, панкреатогенных, энтерогенных и др.) – например, аллергии к белку коровьего молока, синдрома короткой кишки, злокачественных опухолей тонкого кишечника, хронического панкреатита, цирроза печени и др.

По степени выраженности нарушений синдром мальабсорбции может быть легкой, средней и тяжелой степени.

Симптомы синдрома мальабсорбции включают:

• диарею (жидкий стул),
• стеаторею (повышенное содержание непереваренных жиров в кале),
• нарушения консистенции и объема стула,
• рвоту,
• метеоризм,
• нарушение аппетита,
• боли в животе,
• гиповитаминоз,
• снижение веса,
• астеновегетативный синдром,
• нарушение электролитного обмена,
• анемию с последующим развитием гипотрофии.

При длительном и тяжелом течении нарушений всасывания прогрессирует нутритивная недостаточность (дисбаланс питательных веществ в организме), присоединяются симптомы гормональной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения. Пластический (нарушение образования и обновления клеток и тканей организма) и энергетический дефициты, которые развиваются при синдроме мальабсорбции, приводят к снижению синтеза гормонов щитовидной железы. При этом компенсаторно повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреоидная дисфункция (дисфункция щитовидной железы) часто выявляется у пациентов с целиакией.

Заболевания, протекающие с выраженным синдромом мальабсорбции, могут приводить к формированию тяжелых последствий:

• расстройствам обмена веществ,
• нарушению функций системы пищеварения,
• развитию дефицитных состояний,
• в некоторых случаях – к ранней инвалидизации.

Синдром мальабсорбции может сопровождать целый ряд заболеваний и самостоятельным диагнозом не является. Совершенствование методов лабораторной диагностики расширило представления о проявлениях синдрома мальабсорбции, подтвердило многообразие его клинических форм, в частности, что мальабсорбция может быть неявной, проявляться патологией других органов и систем. Вследствие нарушения поступления в организм макро- и микронутриентов развиваются дефицитные состояния, клинические проявления которых, в сочетании с типичными для мальабсорбции диспептическими явлениями, создают трудности для диагностики, влияют на прогноз.

Основные причины развития синдрома мальабсорбции в большинстве случаев обусловлены недостаточностью кишечных и панкреатических ферментов, нарушениями кишечного пищеварения, моторики желудочно-кишечного тракта, атрофией кишечных ворсинок. Нарушения полостного пищеварения (расщепление крупных пищевых молекул на более мелкие под воздействием ферментов поджелудочной железы и желчи в просвете тонкого кишечника) выявляются при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (при муковисцидозе, врожденном недоразвитии поджелудочной железы, тяжелых нарушениях функции желчевыводящей системы, хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, резекции поджелудочной железы, синдроме Золлингера – Эллисона), инактивации энзимов поджелудочной железы вследствие избыточной секреции соляной кислоты в желудке.

Другой вариант нарушения – энтероцеллюлярная мальабсорбция. Она развивается при нарушениях мембранного (пристеночного) пищеварения или всасывания в результате дефекта ферментных систем самого энтероцита (клетки кишечника).

При этом с самого рождения могут проявляться заболевания, связанные:

• с нарушением расщепления пищевых ингредиентов (дисахаридазная недостаточность);
• с нарушением мембранного транспорта (мальабсорбция глюкозы, галактозы, врожденная хлоридная или натриевая диарея);
• с врожденными аномалиями кишечного эпителия (болезнь включения микроворсин, эпителиальная дисплазия);
• с синдромальной диареей, ассоциированной с другими заболеваниями.

В старшем возрасте этот вид мальабсорбции чаще обусловлен повреждением и гибелью энтероцитов в результате воспаления и атрофии, что может быть проявлением целиакии, пищевой аллергии, инфекционного или паразитарного воспаления кишечника, иммунологической недостаточности (например, селективного дефицита IgA), реже – аутоиммунной энтеропатии, болезни Уиппла, болезни Крона, туберкулеза, опухоли тонкой кишки и т. д.

Другое проявление мальабсорбции – расстройство процессов растворения жиров в кишечнике, которое возникает в результате снижения синтеза солей желчных кислот, нарушения внутрипеченочной циркуляции и экскреции желчи.

• хроническая диарея,
• вздутие и урчание в животе,
• стул с включениями непереваренной пищи, иногда светлый, зловонный, кашицеобразный или водянистый, большим объемом,
• может присутствовать болезненность в животе.

Со стороны других органов могут наблюдаться следующие изменения:

• слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, апатия,
• тонкие и слабые волосы, выпадение волос,
• ломкость и помутнение ногтей,
• дерматиты, сухость кожи, экзема, пигментные пятна на коже,
• воспаление языка (глоссит),
• экхимозы (синяки), петехии (красные точки на коже) и подкожные кровоизлияния.

При тяжелых нарушениях электролитного обмена и пониженном содержании белка в крови у больных отмечаются выраженные периферические отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Все пациенты, страдающие синдромом мальабсорбции, склонны к прогрессирующему снижению массы тела. Дефицит витаминов Е и В1 ведет к тяжелым расстройствам нервной системы – парестезиям (покалыванию, жжению, онемению), разного рода нейропатиям. Нарушение всасывания витамина А приводит к «куриной слепоте» (расстройству сумеречного зрения). Следствие недостаточности витамина В12 – мегалобластная анемия.

Нарушение обмена электролитов проявляется судорогами и мышечными болями (дефицит кальция в сочетании с недостаточностью витамина Д ведет к остеопорозу). При недостаточности цинка и меди на коже появляется сыпь. При вторичном синдроме мальабсорбции у пациентов также отмечается симптоматика, характерная для заболевания, послужившего причиной его развития.

На фоне мальабсорбции могут манифестировать нарушения фертильности, нейровегетативные расстройства, дистрофия, полиорганные патологии, связанные с гиповитаминозом и недостаточностью микроэлементов.

В общем анализе крови могут отмечаться признаки анемии (железодефицитной и В12-дефицитной), недостаточность витамина К влияет на протромбиновое время (происходит удлинение).

Исследуется биохимический анализ крови.

Проводится исследование на исключение дефицита витаминов.

Исследование кала показывает увеличение его суточного объема (при голодании – уменьшение). Копрограмма выявляет присутствие в кале мышечных волокон и крахмала. При некоторых ферментных недостаточностях может изменяться рН кала.

При подозрении на нарушения всасывания жирных кислот проводят тест на стеаторею.

В качестве дополнительной диагностической меры выполняют бактериологическое исследование кала.

Также проводят исследование кала на исключение паразитарной патологии.

При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки заболевания тонкого кишечника: горизонтальные уровни жидкости или газа, видны межкишечные анастомозы, дивертикулы, стриктуры, изъязвления.

При проведении УЗИ органов брюшной полости, МСКТ и магнитно-резонансной томографии визуализируются органы брюшной полости и диагностируются их патологии, которые могут быть первопричиной синдрома мальабсорбции.

Эндоскопия тонкого кишечника выявляет язвы, полипы, признаки воспаления или опухоли, амилоидоз, лимфангиоэктазию кишечника, позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, аспирировать содержимое кишечника для бактериологического исследования (на предмет избыточного обсеменения тонкого кишечника микроорганизмами и присутствия патологической флоры).

В качестве дополнительных диагностических мер определяют синдром избыточного бактериального роста.

В случаях, вызванных нарушением питания, синдром мальабсорбции корректируется с помощью диеты.

В терапии более выраженного синдрома мальабсорбции первоочередной задачей является лечение заболевания, послужившего причиной развития нарушений всасывания. В зависимости от степени тяжести и выраженности клинических симптомов врач-гастроэнтеролог назначает пациенту специальную диету. В некоторых случаях есть необходимость парентерального введения витаминов и микроэлементов, восстановления электролитных и белковых нарушений в организме, коррекции дисбиотических нарушений кишечника с помощью про- и эубиотиков. Если основное заболевание требует оперативного вмешательства, то больным проводят хирургическое лечение по поводу основной патологии. Операции бывают необходимы больным, страдающим болезнью Крона, лимфангиэктазией кишечника, болезнью Гиршпрунга, а также тяжелыми осложнениями воспалительных заболеваний кишечника.

При некоторых хронических заболеваниях коррекция мальабсорбции с помощью диеты, ферментотерапии, восполнения дефицита витаминов и микроэлементов будет длительной, иногда пожизненной, поскольку в данном случае нарушение всасывания связано с течением хронического заболевания желудочно-кишечного тракта.

Диета имеет важное значение в процессе лечения заболеваний с синдромом мальабсорбции. Специальные диеты, например, с исключением глютена при целиакии или лактозы при лактазной недостаточности, имеют первостепенное значение в устранении симптомов нарушенного всасывания, нередко являясь самым главным фактором успешного лечения.

Пациентам с лактазной недостаточностью необходимо исключить из рациона цельное молоко, а также сгущенное и концентрированное молоко, кондитерские изделия с молочными наполнителями (сливочный крем, карамель, молочные конфеты). Допустимо употребление кисломолочных продуктов, сливочного масла, сыров, но только по согласованию с врачом и в небольших количествах.

С помощью лечебной диеты можно восполнить дефицит витаминов и микроэлементов, а также скорректировать потребление макронутриентов (например, увеличить потребление белка, сократить количество жиров в питании), нормализовать электролитные нарушения в организме. Диетотерапия позволяет скорректировать или ослабить такие последствия нарушенного всасывания, как слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Она служит профилактикой таких осложнений, как истощение, нарушения со стороны нервной системы.