Рак прямой кишки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Рак прямой кишки – это одна из форм колоректального рака (рака толстой кишки), при котором злокачественное новообразование развивается в эпителиальных клетках прямой кишки.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Прямая кишка расположена в малом тазу перед крестцом и копчиком. При визуальном осмотре ее можно увидеть с помощью ригидного (жесткого) ректоскопа на расстоянии до 14-18 см от анального отверстия. Это ключевое расстояние используется для дифференциации прямой кишки от сигмовидной.
Причины появления рака прямой кишки
Рак прямой кишки развивается вследствие длительного воздействия факторов риска, травмирующих агентов и патогенной микрофлоры на слизистую оболочку кишки. В норме поврежденные клетки удаляются иммунной системой или выводятся с калом, но при ослабленном иммунитете или избыточном количестве генетических мутаций в ДНК они начинают бесконтрольно делиться.
Если мутировавшие клетки сохраняют черты нормальной слизистой, формируется доброкачественная опухоль (аденома), растущая в пределах стенки кишки и не дающая клинических проявлений.
В случае продолжения неблагоприятного воздействия аденома подвергается малигнизации (клетки становятся злокачественными, опухоль начинает прорастать через слои кишечной стенки, а затем раковые клетки могут проникать в кровеносные и лимфатические сосуды, распространяясь по организму и образуя метастазы).
В качестве факторов риска рака прямой кишки рассматриваются:
хронические воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона), анальная инфекция вируса папилломы человека, курение, злоупотребление алкоголем, большое количество красного мяса в рационе, нехватка витамина D, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность, профессиональный контакт с канцерогенами, наследственная и генетическая предрасположенность (семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Линча).
Риск рака прямой кишки возрастает после 50 лет, хотя в последние годы увеличивается и число молодых пациентов.
Одним из самых важных предраковых состояний являются аденоматозные полипы прямой и толстой кишки.
Классификация рака прямой кишки
По гистологическому строению:
аденокарцинома считается самой распространенной формой рака прямой кишки – она развивается из железистого эпителия слизистой оболочки кишки;
муцинозная аденокарцинома – бóльшая часть такой опухоли состоит из внеклеточной слизи (муцина), производимой злокачественными клетками;
перстневидноклеточный рак – редкая и агрессивная форма рака прямой кишки, которая характеризуется особенным внешним видом раковых клеток – под микроскопом их скопление напоминает перстень с камнем;
мелкоклеточный рак представляет собой клетки с высокой скоростью деления, поэтому данная форма имеет тенденцию к раннему метастазированию;
плоскоклеточный рак чаще локализуется в нижних отделах прямой кишки и анальном канале (в зоне перехода цилиндрического эпителия в плоский), растет быстро, склонен к метастазированию в ближайшие лимфатические узлы, ассоциирован с инфекцией вируса папилломы человека;
аденоплоскоклеточный рак сочетает злокачественные клетки железистого и плоского эпителия, поэтому прогноз заболевания хуже, чем при аденокарциноме;
медуллярный рак имеет характерный вид: крупные атипичные клетки, чаще встречается у пациентов с наследственным синдромом Линча;
недифференцированный рак – злокачественная опухоль, у которой не удается установить происхождение.
Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при перстневидноклеточном раке и муцинозной аденокарциноме.
По стадиям развития, отражающим степень распространения опухоли:
0 стадия (карцинома in situ). Измененные клетки находятся только в самом верхнем слое стенки прямой кишки (слизистой оболочке) и не распространяются дальше.
1-я стадия – опухоль небольших размеров, ограничена слизистой оболочкой, не поражает соседние органы и лимфоузлы.
Стадия 2А – поражение от трети до половины окружности кишечной трубки, но растет строго в стенке или просвете, метастазов нет.
Стадия 2Б – размер опухолевого очага такой же, но есть метастазы в ближайшие (околокишечные) лимфоузлы.
Стадия 3А – опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает через все слои и околокишечную клетчатку. Возможны единичные метастазы в ближайших лимфоузлах.
Стадия 3Б – опухоль может быть любого размера, метастазы определяются в отдаленных лимфоузлах, принимающих лимфу от ректальной области.
4-я стадия – метастазы распространяются в отдаленные органы (печень, легкие, кости, лимфоузлы) или брюшину. Размер первичной опухоли может быть любым.
Симптомы рака прямой кишки
Ранняя стадия рака прямой кишки и крупные полипы (предрасполагающие факторы) практически никак не проявляются. Признаки появляются по мере роста опухоли.
прорастанием опухоли в соседние ткани и органы, образованием межорганных свищей.
У молодых пациентов рак прямой кишки часто выявляется на поздних стадиях, поскольку симптомы ошибочно принимаются за геморрой или функциональные расстройства кишечника.
Диагностика рака прямой кишки
Рекомендуется устанавливать диагноз рака прямой кишки на основании данных физикального, инструментального обследования и патологоанатомического изучения биопсийного материала.
Анализ кала на скрытую кровь только косвенно подтверждают диагноз.
Первичный осмотр проводится с помощью ректального зеркала (ректоскопия), а также включает пальцевое исследование прямой кишки. Женщинам также могут провести влагалищное исследование. Оно помогает определить, насколько опухоль распространилась на стенку влагалища.
Инструментальные методы:
колоноскопия с взятием биопсийного материала – золотой стандарт диагностики, поскольку позволяет оценить состояние всей кишки;
магнитно-резонансная томография органов малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину распространения опухоли, оценить состояние ближайших лимфатических узлов;
ирригография – рентгенологическое исследование толстой кишки с введением в нее рентгеноконтрастного препарата;
лапароскопию проводят при необходимости оценить распространение опухоли в брюшной полости;
внутривенная урография показана для исключения поражения мочевыводящих путей, радиоизотопное сканирование печени – для выявления метастазов.
Цитологическое и гистологическое исследование эндоскопического материала проводят для подтверждения злокачественности опухоли и определения ее типа.
Определение раково-эмбрионального антигена (онкомаркера) используется для мониторинга, но не для диагностики.
При диагностике обязательно указывают, на каком расстоянии от ануса находится опухоль, в каком отделе прямой кишки она расположена, какой тип роста и гистологии имеет. Эта информация помогает врачу выбрать персонализированную тактику лечения.
Рак прямой кишки лечится комплексно, то есть чаще всего с применением нескольких методов. Основные подходы включают хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, а также более современные методы – таргетную терапию и иммунотерапию. В отдельных случаях, например, при медленно растущих опухолях после неоадъювантной (предоперационной) терапии, возможно активное наблюдение.
Хирургическое удаление опухолевого образования остается основным методом лечения, особенно на ранних и локализованных стадиях, однако часто дополняется наружной лучевой терапией и/или химиотерапией до или после операции, что позволяет снизить риск рецидива.
Некоторые пациенты нуждаются в создании временной или постоянной стомы после операции. Стому, сформированную из участка тонкой кишки, называют илеостомой, а из участка толстой кишки – колостомой. Стому выводят наружу через отверстие в стенке живота. Решение о типе хирургического вмешательства во многом определяется расстоянием от опухоли до анального сфинктера: чем дальше опухоль от сфинктера, тем выше шанс сохранить естественный акт дефекации.
При малых неинвазивных опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, применяют органосохраняющие методы: полипэктомию (удаление полипа при колоноскопии), локальное эндоскопическое иссечение или трансанальное иссечение. При этом опухоль удаляют вместе с участком здоровой ткани, но брюшную полость не вскрывают. Эти методы используются только при низком риске лимфогенного метастазирования.
При распространенных опухолях применяют расширенные резекции – удаление пораженного участка прямой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника за счет соединения ободочной кишки с остатком прямой или анусом (колоанальный анастомоз). Эта операция позволяет сохранить сфинктер и естественную дефекацию.
Если опухоль расположена очень низко и затрагивает анальный сфинктер или окружающие ткани, выполняют радикальное удаление прямой кишки, анального канала и мышц тазового дна. После такой операции формируют постоянную колостому – вывод конца толстой кишки на переднюю брюшную стену для отведения каловых масс.
В случае кишечной непроходимости, особенно на поздних стадиях, создают отводящую стому без удаления опухоли – это паллиативное вмешательство, позволяющее улучшить состояние пациента и подготовить его к системной терапии. После эффективного лечения (например, химиолучевой терапии) возможно восстановление естественного хода кишечника.
Химиолучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения рака прямой кишки, например, при невозможности полностью удалить опухоль или наличии у пациента тяжелого сопутствующего заболевания, которое не позволяет провести операцию.
Осложнения рака прямой кишки
Рак прямой кишки без адекватного лечения прогрессирует и приводит к летальному исходу.
При местном распространении опухоль может прорастать в соседние органы: мочевой пузырь, влагалище или матку, простату у мужчин, а также в кожу промежности, вызывая болезненные свищи, изъязвления и нагноения.
На поздних стадиях опухоль вызывает интенсивную, часто неукротимую боль в области малого таза, крестца и промежности, обусловленную прорастанием в костные структуры, нервные сплетения и окружающие ткани. При массивном метастатическом поражении печени развивается механическая желтуха и печеночная недостаточность.
Опухоль может изъязвляться и вызывать хронические или острые кровотечения из прямой кишки, приводящие к выраженной анемии, а в тяжелых случаях – к геморрагическому шоку.
Другим опасным осложнением является частичная или полная кишечная непроходимость, возникающая при значительном сужении просвета кишки из-за роста опухоли, что сопровождается вздутием живота, рвотой, задержкой стула и газов и требует экстренного хирургического вмешательства.
Профилактика рака прямой кишки
Чтобы снизить риск развития рака прямой кишки, важно придерживаться здорового образа жизни и минимизировать воздействие известных факторов риска:
необходимо следить за своим рационом: он должен быть богат овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, при этом красного и обработанного мяса в нем должно быть минимальное количество;
следить за уровнем витамина D;
не забывать про физическую активность – не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю;
отказаться от курения и алкоголя;
контролировать свой вес;
своевременно лечить полипы и воспалительные заболевания кишечника;
вакцинироваться против вируса папилломы человека, чтобы снизить риск рака анального канала.
С 2021 года в рамках диспансеризации и профилактических осмотров гражданам России в возрасте 45–75 лет предлагается выполнить:
анализ кала на скрытую кровь (FIT-тест) – ежегодно.
при положительном результате – колоноскопию.
Эти меры направлены на раннее выявление полипов и опухолей на доклинической стадии, что значительно повышает шансы на излечение.
При выявлении анемии неизвестного происхождения стоит искать причину скрытого кровотечения, возможно, связанного с раком прямой кишки.
Источники:
Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». Разраб.: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по колоректальному рак, Ассоциация колопроктологов России. – 2025.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Ru 
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
