Семейный аденоматоз толстой кишки

Семейный аденоматоз толстой кишки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Семейный аденоматоз толстой кишки – это наследственное заболевание, для которого характерно развитие на слизистой оболочке толстой кишки большого количества аденом (полипов) – от 100 до нескольких тысяч.

Опасность этого заболевания состоит в том, что при отсутствии лечения аденомы имеют очень высокий риск злокачественного перерождения (малигнизации).

Распространенность аденоматоза толстой кишки точно не установлена, однако за средний показатель заболеваемости принят 1 заболевший на 10 тысяч родившихся. Злокачественные опухоли толстой кишки, обусловленные наличием наследственного полипозного синдрома, составляют до 2-3% в общей статистике рака толстой и прямой кишки.

В подавляющем большинстве случаев семейный аденоматоз толстой кишки возникает в результате мутации в гене, отвечающем за рост и деление клеток кишечного эпителия – Adenomatous Polyposis Coli ген (APС-ген). АРС – это ген-супрессор опухолевого роста, то есть в норме он подавляет рост опухолевой ткани, защищая организм от развития онкологии. Мутацией считается выпадение, добавление или замена некоторых участков ДНК (таких изменений описано более 2000) – они приводят к нарушению формирования клеток эпителия (дисплазии) и, как следствие, к развитию аденом и их последующему злокачественному перерождению. Эти мутации могут возникать спонтанно (20-30%) но, как правило, передаются по наследству независимо от пола ребенка по аутосомно-доминантному типу, то есть случайным образом с вероятностью в 50% ребенок наследует либо нормальную, либо измененную копию гена от своего родителя. Если больны оба родителя, то вероятность передачи мутации ребенку повышается до 75%.

Менее изученным вариантом мутации, приводящей к формированию полипоза толстой кишки, является мутация в гене MutYH. Для нее характерен аутосомно-рецессивный тип наследования – мутация встречается не в каждом поколении, больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей – носителей мутации. Чтобы ребенок родился не носителем мутации, а имел заболевание, он должен получить мутацию от обоих родителей (такая вероятность равна 25% для каждого последующего ребенка независимо от числа уже имеющихся больных детей). По течению такой тип полипоза сходен с ослабленной формой семейного аденоматоза толстой кишки.

Классифицируют семейный аденоматоз толстой кишки по клиническому течению. Согласно современным представлениям, выделяют следующие формы:

1. Классическая форма – первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30-40 лет. Такая форма семейного аденоматоза является наиболее частой. Около 75% случаев связаны с мутацией гена APC.
   
   Для классической формы семейного аденоматоза характерны синдромы Гарднера и Тюрко:

• синдром Гарднера – кожно-костно-кишечная триада, то есть сочетание полипоза с опухолями мягких тканей (фибромами) и остеомами костей черепа и челюстей. Симптомы обычно манифестируют в подростковом возрасте, но могут проявляться в возрасте от 2 месяцев до 70 лет. Чаще всего наблюдаются десмоиды –соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки. Такие опухоли доброкачественны, но могут быстро расти, приводя к сдавливанию окружающих тканей и органов, и часто рецидивируют;
• синдром Тюрко – полипоз в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы, встречается редко. Наиболее распространённые опухоли головного мозга при этом синдроме – глиобластома и медуллобластома.

2. Ослабленная (аттенуированная) форма – полипов в толстой кишке относительно немного (менее 100), они расположены преимущественно в правых отделах. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет. Риск формирования злокачественного процесса при этой форме ниже, чем при остальных. Обычно при аттенуированной форме заболевания отсутствует семейный анамнез болезни, около 20% случаев связано с мутацией гена APC.
3. MutYH-ассоциированный полипоз (МАП).
4. Доклиническая форма – когда у родственника пациента аденоматозом была выявлена характерная мутация, но при колоноскопии полипы толстой кишки выявлены не были.

Заболевание долгое время протекает бессимптомно, пока аденомы не увеличатся в размерах и их не станет очень много. Тогда возникает кровотечение из прямой кишки и анемия. Рак, как правило, начинает развиваться через 10 лет от начала заболевания. Другими частыми симптомами заболевания могут быть:

• запор или диарея,
• примесь слизи и крови в кале,
• периодические боли в животе,
• образования в брюшной полости, которые определяются при пальпации,
• потеря веса,
• слабость.

Кроме того, проявления заболевания могут быть внекишечными. К ним относятся:

• остеомы,
• аномалии зубов,
• врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки,
• десмоидные опухоли и рак внекишечной локализации (щитовидной железы, печени, желчных протоков и центральной нервной системы).

Для диагностики заболевания выполняют ряд инструментальных исследований.

Колоноскопия с определением степени поражения различных отделов толстой кишки, количества и размеров полипов с обязательным выполнением множественной биопсии.

Ректороманоскопия с оценкой распространенности и степени поражения полипами прямой и части сигмовидной кишки.

Гастроскопия для определения сопутствующих патологических изменений желудка, наличия полипов с возможной их малигнизацией.

Рентгенологические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) при наличии опухоли толстой или прямой кишки, в т.ч КТ брюшной полости, малого таза с целью исключения опухолей внекишечной локализации и десмоидных опухолей интраабдоминальной локализации, МРТ малого таза для оценки наличия злокачественной трансформации и глубины прорастания опухоли в окружающие ткани.

Лабораторное генетическое исследование выполняется у больных и их ближайших родственников для диагностики ранних стадий болезни. При классической форме заболевания необходимо проводить ДНК-диагностику гена АРС, а при отрицательном результате – исследовать первичную структуру гена MutYH.

Кроме того, лабораторная диагностика включает в себя:

• общий (клинический) анализ крови;

Заподозрить диагноз может врач-гастроэнтеролог или хирург-колопроктолог, они направят на дообследование и лечение к онкологу.

Консервативных (медикаментозных) методов лечения семейного аденоматоза толстой кишки нет. При большом количестве аденом и при признаках их дисплазии высокой степени выполняется хирургическое лечение. Наличие классической формы заболевания, а также подтвержденный или предполагаемый рак прямой кишки являются абсолютными показаниями к удалению всего толстого кишечника – колэктомии с формированием анастомоза – соустья между подвздошной и прямой кишкой (илеоректального анастомоза) или илеостомией – выведением стомы (отверстия), соединяющей подвздошную кишку с поверхностью кожи.

В отсутствие лечения неизбежно развитие рака – это самое значимое осложнение семейного аденоматоза толстой кишки. Десмоидные опухоли при синдроме Гарднера могут расти, сдавливая окружающие органы и вызывая нарушение их функции.

Семейный аденоматоз часто сопровождается развитием множественных полипов в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом полипы фундальных желез желудка выявляются у 80% пациентов и являются доброкачественными новообразованиями, а наличие аденоматозных полипов в двенадцатиперстной кишке при семейном аденоматозе толстой кишки ассоциировано с риском развития рака в 5% наблюдений.

Так как заболевание имеет генетический характер, способов его профилактики не существует. При выявлении у человека семейного полипоза, членам его семьи необходимо семейное генетическое консультирование.

1. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В. и др. Семейный аденоматоз толстой кишки: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. – 2018. – Т. 90, № 2. – С. 65-68.
2. Шелыгин Ю.А., Имянитов Е.Н., Куцев С.И. и др. Аденоматозный полипозный синдром // Колопроктология. 2022;21(2):10-24.
3. Клинические рекомендации «Аденоматозный полипозный синдром». Разраб.: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России». – 2025.