Гемобластозы (злокачественные заболевания кроветворной системы, рак крови)

Гемобластозы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Гемобластозы – это группа злокачественных новообразований, возникающих из клеток крови и лимфоидной ткани с вовлечением в процесс ряда органов и систем организма. Эта группа включает более 150 нозологических форм. Основными видами гемобластозов являются неоплазмы, возникающие в костном мозге (лейкозы), и растущие вне костного мозга очаговые опухоли из кроветворных клеток (гематосаркомы). Механизмы их возникновения похожи.

Бласты – предшественники клеток крови – должны созревать в органах кроветворения, а затем попадать в кровоток, но в случае с гемобластозами они начинают делиться еще на стадии созревания. Это деление и приводит к развитию заболевания.

Форма гемобластоза зависит от разновидности составляющих костного мозга, которые становятся источником патологического процесса. Острые лейкозы развиваются из молодых клеток, хронические – из зрелых.

В основе патогенеза гематосарком лежит мутация лимфобластов, будущих β-лимфоцитов (при лимфоме Ходжкина) или β- и Т-лимфоцитов (остальные типы лимфом). Лимфома вызывает неконтролируемый рост лимфоцитов.

Точные причины гемобластозов назвать сложно, однако существуют факторы, увеличивающие риск заболевания:

• химические канцерогены в продуктах питания;
• физические канцерогены – например, радиоактивное излучение, рентгеновские и ультрафиолетовые лучи;
• биологические канцерогены (онкогенные вирусы, включая вирус Эпштейна – Барр, аденовирусы, ретровирусы, герпесвирус);
• генетические и наследственные факторы, хромосомные аномалии (синдром Дауна, анемия Фанкони и др.);
• медикаментозные препараты, используемые в химиотерапии.

Различные канцерогены, действуя на кроветворную клетку, вызывают изменение ее нормальной генетической программы, в результате чего запускается процесс формирования злокачественного новообразования. Особого внимания заслуживают экологические (внешние) факторы, воздействующие на организм, – радиация, электромагнитное излучение, мышьяк и др.

Наибольшее количество случаев заболеваний регистрируется у детей и пожилых людей. Среди детей первых пяти лет жизни преобладает острый лимфобластный лейкоз, у лиц в возрасте 20-45 лет – хронический миелолейкоз.

Классификация гемобластозов обусловлена скоростью прогрессирования болезни и видом пораженных клеток кроветворения. Выделяют миелопролиферативные (лейкозы) и лимфопролиферативные заболевания (лимфомы).

• острые лейкозы:
• лимфобластные,
• миелобластные;
• хронические лейкозы:
• миелоцитарные, развивающиеся из клеток миелоидного ряда,
• лимфоцитарные, развивающиеся из клеток лимфоидного ряда;
• моноцитарные, развивающиеся на моноцитах – наиболее крупной разновидности лейкоцитов.

• лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), когда при микроскопии опухоли находят особые патологические клетки Березовского – Штернберга,
• неходжкинские злокачественные (лимфосаркомы):
• β-клеточные опухоли из предшественников β –лимфоцитов,
• β -клеточные опухоли из периферических (зрелых) β –лимфоцитов,
• Т-опухоли из предшественников Т-лимфоцитов,
• Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов.

Общими для всех форм гемобластозов являются гиперпластический, интоксикационный, геморрагический, анемический, иммунодефицитный синдромы.

Анемический синдром. Проявляется бледностью, слабостью и признаками кислородного голодания тканей органов. Больные предъявляют жалобы на учащенный пульс и сердцебиение, ночную потливость. Может обнаружиться пониженное артериальное давление.

Пролиферативный (гиперпластический) синдром. Происходит заместительное размножение клеток органов, участвующих в кроветворении и формировании иммунной защиты. У пациентов увеличивается селезенка, печень. Могут быть увеличены шейные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. Синдром характерен для всех видов лимфом.

Синдром интоксикации. Характерен для всех злокачественных процессов в организме. Пациенты отмечают потерю аппетита, тошноту, похудание, желтушность кожных покровов, необъяснимые приступы слабости, суставные боли, длительное повышение температуры, чрезмерную потливость.

Геморрагический синдром. Частое спонтанное развитие кровотечений разной локализации: носовых, маточных, желудочно-кишечных, из мочевыводящих путей. Объективно обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния и большие подкожные гематомы.

Иммунодефицитный синдром. Высокая частота инфекционных заболеваний, длительная лихорадка, кашель или боль в груди.

В рамках диагностики проводится обнаружение опухоли и ее идентификация. Выполняют типирование злокачественных клеток, определяется их фенотип, степень зрелости и другие параметры, проводится оценка стадии заболевания. Для каждой нозологии используются свои критерии.

Пациенту можгут быть назначены стернальная пункция, трепанобиопсия, биопсия лимфоузлов с исследованием материала гистологическим и иммуногистохимическим методами, цитогенетическое исследование клеток костного мозга.

До биопсии лимфоузла необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

Лабораторные исследования:

• коагулограмма;

Для диагностики лимфом также проводятся разносторонние исследования крови, включая анализ на неспецифические онкомаркеры (Бета-2-микроглобулин, Лактатдегидрогеназа, Ферритин):

Генетические исследования:

Визуализирующие методы исследования:

• рентген и КТ грудной клетки;

В случае подозрения на развитие заболевания крови рекомендуется обратиться в специализированное лечебное учреждение онкологического профиля к врачу-онкологу или врачу-гематологу. Часто необходимы консультации других специалистов: радиолога, химиотерапевта, хирурга, генетика и других специалистов.

В качестве основных методов лечения лейкозов используются химио-, таргетная и лучевая терапия, а при необходимости – аутологичная или аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Химиотерапия – один из основных видов лечения гемобластозов. Пациент получает оральные препараты или проходит курс внутривенного лечения. Препарат также может вводиться в спинномозговую жидкость. Поддерживающая терапия может проводиться циклами.

Таргетная терапия нацелена на определенные части раковых клеток и действует иначе, чем стандартная химиотерапия. Принцип действия заключается в «прицельном» воздействии препаратов на опухолевые клетки. Эффективна при определенных типах гемобластозов и отличается отсутствием серьезных побочных эффектов, поскольку нацелена исключительно на атипичные клетки.

CAR T-клеточная терапия – один из инновационных и перспективных методов лечения онкогематологических заболеваний, основанный на использовании собственных иммунных клеток пациента. Т-клетки пациента собирают и генетически модифицируют, после чего вводят обратно для уничтожения злокачественных клеток. В России в этом году впервые зарегистрирован препарат для CAR-T-клеточной терапии в онкологии. Новая терапия будет доступна пациентам с острым лимфобластным лейкозом и рецидивирующей или рефрактерной диффузной β-крупноклеточной лимфомой.

Иммунотерапия – это вид лечения, при котором используются специальные лекарства, стимулирующие иммунную систему к уничтожению раковых клеток.

Трансплантация костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток). Метод подразумевает пересадку кроветворных стволовых клеток после высокодозной химиотерапии. Пациент может получить как собственные кроветворные клетки, взятые в период ремиссии (аутотрансплантация), так и клетки здорового донора (аллогенная трансплантация), подходящего по многим иммунологическим и генетическим признакам. Для определения совместимости между донором и реципиентом и избегания отторжения трансплантата, в частности, проводят HLA-типирование, а также тесты на сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, функцию почек, новообразования и инфекции донора. Одновременно с пересадкой проводится цитостатическая и поддерживающая терапия.

Неэффективное лечение гемобластозов приводит к смерти больного. Гибель пациента обусловлена замещением нормального кроветворения и развитием тяжелых инфекций, кровотечений и анемий. Кроме того, может поражаться центральная нервная система с развитием нейролейкемии. Кроме того, опухоль оказывает выраженное токсическое действие на организм.

У пациентов, которые успешно прошли лечение и достигли ремиссии, могут возникать осложнения, связанные с лечением:

• бесплодие на фоне некоторых протоколов химиотерапии или из-за лучевой терапии на область малого таза;
• частые инфекционные заболевания (особенно у больных с удаленной селезенкой;
• метастазы в органы и ткани, не имеющие отношения к кроветворению;
• вторичные злокачественные опухоли.

О профилактике гемобластозов можно говорить только с позиции снижения контакта с потенциально опасными факторами – источниками ионизирующего излучения, химическими веществами, вирусными агентами.

1. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / под ред. М.А. Волковой. 2-е издание. – М.: Медицина, 2007, 1120 с.
2. Руководство по гематологии в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева – М.: Ньюдиамед, 2002-2005.
3. Гематология: национальное руководство / Под ред. О. А. Рукавицына. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. — 776 с.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. / Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России, М., 2014, 296 с.
5. Грибкова И.В., Завьялов А.А. Фармакоэкономический анализ терапии CAR Т-клетками при диффузной β-крупноклеточной лимфоме и β-линейных острых лимфобластных лейкозах. Клиническая онкогематология. 2022;15(2):205–12.