Варикозное расширение вен пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Варикозное расширение вен пищевода (сосудистые каналы, которые связывают портальный венозный и системный венозный кровоток) формируется как следствие портальной гипертензии, чаще всего в подслизистой оболочке нижних отделов пищевода. Хотя варикоз вен может возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чаще всего он появляется на нескольких сантиметрах дистального отдела пищевода при циррозе печени.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причины появления варикозного расширения вен пищевода
Замещение здоровой ткани печени на рубцовую (фиброзную) происходит в результате хронического воспаления и повреждения печени, вызванного различными причинами, такими как вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, заболевания желчевыводящих путей, поражения поджелудочной железы, аутоиммунные заболевания и др. Образование фиброзной ткани запускает механизм развития варикоза вен пищевода:
- нарушается структура печеночных долек, где происходит обмен веществ и фильтрация крови;
- рубцовая ткань сдавливает кровеносные сосуды, в том числе мелкие сосуды внутри печеночных долек;
- возникает повышение давления в воротной вене, которая собирает кровь от желудка, селезенки, кишечника и направляет ее в печень (это состояние называется портальной гипертензией);
- нарушается нормальный кровоток через печень – кровь ищет альтернативные пути (коллатерали), чтобы вернуться в сердце, минуя печень, и начинает обходить поврежденные участки по более мелким сосудам;
- один из главных альтернативных путей – венозные сплетения в нижних отделах пищевода, которые подвергаются значительному растяжению, становятся тонкостенными и извитыми, возникает варикозное расширение вен, особенно в пищеводе и желудке;
- со временем на фоне увеличения объема кровотока давление в варикозных венах повышается, что увеличивает риск их разрыва и кровотечения.
Варикозное расширение вен пищевода при сужении (обструкции) верхней полой вены (например, при тромбозе, медиастините или опухоли средостения, включая рак легкого) редко развивается из-за нарушения венозного оттока. Причиной заболевания в этом случае является не портальная гипертензия, а венозный застой в системе верхней полой вены с формированием альтернативного кровотока через верхнюю или среднюю часть пищевода, где вены расширяются и образуют варикозные узлы.
Наличие расширенных гастроэзофагеальных вен прямо соотносится с тяжестью болезни печени:
- на момент установления диагноза примерно 30% пациентов с циррозом имеют варикозное расширение вен пищевода. Эта цифра достигает 90% примерно через 10 лет;
- у некоторых пациентов варикозное расширение вен и кровотечение возникают в начале заболевания даже при отсутствии цирроза;
- примерно каждый 5-6-й пациент с гепатитом C имеют варикозно-расширенные вены пищевода.
Классификация варикозного расширения вен пищевода
Существуют различные системы классификации варикозного расширения вен пищевода. Они используются для оценки риска кровотечения и выбора тактики ведения пациента. Наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:
- 1-я степень: диаметр вен не более 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;
- 2-я степень: диаметр вен 5-10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода;
- 3-я степень: диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Однако многие врачи классифицируют варикозные вены как большие (5 мм и более) или малые (до 5 мм), поскольку в практической работе важно выделять размер вен, которые угрожают развитием кровотечения.
Бавенская классификация варикозного расширения вен пищевода использует для оценки степени варикоза характер выбухания вен в просвет пищевода:
- маленькие – минимально приподнятые варикозные расширения вен над поверхностью слизистой оболочки пищевода;
- средние – извилистые варикозные расширения вен, занимающие менее трети поверхности пищевода;
- большие – варикозные расширения вен занимают более трети поверхности пищевода.
По локализации выделяют:
- варикозное расширение нижней трети пищевода, типичное для портальной гипертензии при циррозе печени. Кровь из воротной вены (от кишечника, селезенки и желудка) отводится по альтернативным путям, формируя варикозные узлы в подслизистых венах нижних отделов пищевода;
- варикозное расширение верхней либо средней третей пищевода характерно для обструкции верхней полой вены. Кровь от головы, шеи и верхних конечностей не может попасть в сердце напрямую и идет в обход по альтернативным путям – через непарную вену и вены верхних и средних отделов пищевода, чтобы достичь системного кровотока.
Симптомы варикозного расширения вен пищевода
У многих пациентов с циррозом и начальной портальной гипертензией нет явных симптомов. Варикоз выявляется случайно при скрининговой эзофагогастродуоденоскопии.
Иногда пациенты могут ощущать легкий дискомфорт или тяжесть в грудной клетке, особенно после еды, что связано с давлением увеличенных сосудов на пищевод. Возможно появление изжоги и отрыжки, хотя эти симптомы неспецифичны и могут быть связаны с другими заболеваниями пищеварительной системы.
Типичные симптомы, предшествующие кровотечению: слабость, головокружение, потливость, дискомфорт или чувство распирания в нижней части грудной клетки.
За несколько часов до кровотечения может появиться изжога, отрыжка, затруднения глотания и другие неспецифические проявления, характерные также для эзофагитов (воспалений слизистой пищевода), тем более варикоз вен пищевода и эзофагит часто сочетаются у одного пациента.
Первое незначительное кровотечение может остаться незамеченным, так как кровь попадает сразу в кишечник. Однако при этом стул приобретает темный или черный дегтеобразный стул (мелена). При увеличении кровоточивости жидкий стул может стать темно-красного цвета. Также может возникнуть рвота алой кровью.
Тревожными признаками острой кровопотери и гиповолемического шока служат тахикардия, потливость, слабость (вплоть до потери сознания), резкое падение артериального давления.
Диагностика варикозного расширения вен пищевода
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является методом выбора. Исследование позволяет определить наличие, размер и форму варикозных вен, признаки высокого риска кровотечения, «красные маркеры» на поверхности вен, сопутствующие заболевания (эзофагит, гастропатия при портальной гипертензии, изъязвления).
