Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это патологическое состояние, при котором происходит полное или частичное смещение нижней части пищевода, желудка или очень редко петлей кишечника из брюшной полости в грудную клетку (заднее средостение) через диафрагму.

Патология обычно формируется в результате сочетания факторов, которые влияют на анатомическую целостность и функциональность диафрагмы и ее структур. Грыжа может быть врожденной или приобретенной. Приобретенные грыжи, как правило, развиваются вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Основные причины и механизмы, приводящие к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Возрастные изменения. С возрастом соединительная ткань, которая поддерживает органы в их анатомическом положении, становится слабее. Эластичность коллагеновых волокон снижается, приводя к уменьшению тонуса и упругости мышц и связок, включая те, что удерживают желудок и пищевод в правильном положении относительно диафрагмы.
2. Механический фактор повышения внутрибрюшного давления. Происходит расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и повышенное давление в брюшной полости постепенно выталкивает кардиальный отдел желудка вверх в средостение. Это может быть вызвано употреблением избыточного объема пищи, ожирением, беременностью, хроническими запорами, тяжелыми физическими нагрузками, хроническим кашлем или другими состояниями, которые увеличивают нагрузку на мышцы живота.
3. Постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки и перерастяжение мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли – Лаймера). Недостаточность фиксирующего аппарата между пищеводом и диафрагмой приводит к образованию отверстия, открывающего путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение.
4. Травмы и хирургические вмешательства. Любые повреждения или операции, затрагивающие диафрагму или верхние отделы живота, могут нарушить целостность тканей, поддерживающих равновесие между грудной и брюшной полостями.
5. Генетическая предрасположенность и врожденные аномалии. Наследственные факторы функциональной недостаточности органов и структур соединительных тканей в районе пищеводного отверстия диафрагмы могут влиять на развитие грыжи. Врожденные грыжи обусловлены нарушениями эмбриогенеза и аномалиями развития желудочно-кишечного тракта плода.
6. Функциональные нарушения со стороны пищеводного сфинктера. Если нижний пищеводный сфинктер не функционирует адекватно, то происходит обратный заброс желудочного содержимого (рефлюкс), что усугубляет раздражение и воспаление, способствуя развитию грыжи.

Все эти факторы и процессы способствуют увеличению давления в области пищеводного отверстия диафрагмы или ослаблению структур, удерживающих желудок и пищевод в нормальном анатомическом положении, что и приводит к формированию грыжи.

Комплексная клиническая классификация

1. Тип грыжи диафрагмального отверстия пищевода:

• кардиальные – смещается только кардиальный отдел желудка;
• кардифундальные – смещается кардиальный отдел и дно желудка;
• субтотальные – 2/3 желудка расположены выше диафрагмы;
• тотальные – весь желудок расположен выше диафрагмы;
• параэзофагеальные – кардиальная часть желудка остается в брюшной полости, а органы брюшной полости (желудок, толстая кишка, большой сальник) смещаются выше диафрагмы;
• врoждeнный кoрoткий пищeвoд с «грудным жeлудкoм» (аномалия развития с рождения, потому чаще встречаются у детей);
• грыжи иного генеза: тoнкoкишeчныe, сaльниковыe и др.;
• фикcированныe или нeфикcиpoванныe:
• фиксированные – часть пищевода и желудок остаются в грудной полости (фиксированы спайками),
• скользящие (нефиксированные) – часть пищевода и желудка в вертикальном положении возвращаются в брюшную полость.

2. Предполагаемые причины: интраабдоминальная гипертензия, слабость соединительнотканных структур, дискинезия пищеварительного тракта. Согласно механизмам возникновения грыжи, выделяют пульсионный, тракционный, смешанный генез.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется различными симптомами в зависимости от степени и характера поражения, а на начальных стадиях заболевания может и вовсе не давать о себе знать. По мере прогрессирования патологии и увеличения размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, в результате чего пациенты могут испытывать следующие симптомы:

• частая изжога, жжение в груди или задней части горла, часто усиливающееся после еды или в ночное время;
• регургитация – это регулярное срыгивание пищи и желудочного сока, особенно при наклоне туловища или в лежачем положении;
• кислый или горький вкус во рту, обычно связанный с регургитацией;
• дисфагия – трудности при глотании и ощущение «кома» в горле, которые могут возникать из-за смещения желудка вверх через пищеводное отверстие;
• отрыжка воздухом или с примесями содержимого желудка, частые приступы икоты;
• ночной кашель в горизонтальном положении, когда содержимое желудка легче затекает в пищевод;
• боль или дискомфорт за грудиной, напоминающие симптомы сердечного заболевания, что иногда приводит к ошибочной диагностике.

Симптомы диафрагмальной грыжи могут варьироваться от незначительных до тяжелых и ухудшаться со временем, особенно без адекватного лечения.

Фундаментальным обоснованием клинического диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются жалобы, подробный анамнез жизни и заболевания, общий и локальный статус пациента, специальные методы. При наличии у пациента хотя бы одного из симптомов заболевания рекомендуют проводить фиброгастродуоденоскопию, а при наличии более двух – углубленное комплексное обследование.

Важнейшим методом является эндоскопическое исследование (гастроскопия), позволяющее визуализировать границы перехода слизистoй пищевода в слизиcтую желудка, оценить моторику изучаемых органов. Помимо качественной визуализации можно получить материал для pH-метрии и патогистологического изучения слизиcтой дистального oтдела пищeвода.

Эзофагоманометрия измеряет давление в пищеводе и может помочь определить нарушения в работе мышц.

24-часовая pH-метрия отслеживает уровень кислотности в пищеводе, что помогает подтвердить диагноз рефлюкса.

Рентген грудной клетки и верхней части желудочно-кишечного тракта позволяет оценить анатомические изменения и функциональность пищеводного сфинктера.

Компьютерная томография обеспечивает визуализацию анатомических структур, в том числе, ножек и пищеводного отверстия диафрагмы, помогает определить в нем наличие грыжевого содержимого, провести дифференциальную диагностику грыжи и кардиоэзофагеальной опухоли.

Ультразвуковая диагностика может быть назначена пациентам с жалобами, характерными для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которым выполнение инвазивных диагностических методик из-за наличия сопутствующих патологий противопоказаны.

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требует изменения образа жизни:

• коррекции питания – рекомендована диета с ограничением жареного, кислого, соленого, продуктов, повышающих вероятность изжоги и вздутия живота; рацион дополняется кашами, нежирными сортами мяса и рыбы, блюдами, приготовленными на пару;
• отказа от курения и алкоголя;
• поднятия головной части кровати для сна.

Медикаментозное лечение:

• Антациды, Н2-антигистаминные препараты, ингибиторы протонного насоса применяют для снижения образования желудочного сока или для нейтрализации его избытка. Длительный прием этих препаратов связан с развитием ряда побочных эффектов, к которым относят повышение риска малигнизации, снижение качества переваривания пищи, усиление роста патогенных бактерий в кишечнике.
• Прокинетики улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, стимулируют перистальтику, облегчают боль в области нижней части пищевода и избавляют от тошноты.
• Витамины группы В для ускорения регенерации тканей желудка и пищевода.

Хирургическое лечение является самым эффективным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода, устраняющим причины и проявления заболевания. Операция проводится в плановом и экстренном порядке в случаях неэффективности консервативной терапии более года, при наличии серьезных осложнений или при асимптоматических грыжах с высоким риском осложнений.

Операции при грыже пищевода могут быть открытыми или эндоскопическими.

Современным методом лечения при небольших размерах грыжи является эндоскопическая антирефлюксная терапия:

• радиочастотная терапия пищеводно-желудочного соединения катетером Stretta (в результате повышается тонус пищеводного сфинктера, снижается частота его расслабления);
• трансоральная неинвазивная фундопликация (в процессе операции подшивается специальная манжета, прижимающая дно желудка к пищеводу).

Лапароскопическая операция (фундопликация по Ниссену) – наиболее распространенный хирургический метод, при котором верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода для укрепления сфинктера.

Основным осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является кaтaрaльный, эрoзивный или эрoзивно-язвeнный рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки. Длительное существование рефлюкс-эзофагита значительно повышает риск ракового перерождения клеток стенки пищевода. Также могут развиться хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка.

Могут развиться хронические или острые желудочно-кишечные кровотечения вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения кровеносных сосудов.

Также могут проявляться клинические признаки анемии, кахексии (крайнее истощение организма), водно-электролитных расстройств.

Очень редким осложнением при параэзофагеальных грыжах является ее ущемление, перфорация пищевода и стенки желудка с развитием перитонита или некроза.

Профилактика диафрагмальной грыжи включает:

• поддержание нормального веса, недопущение его резких колебаний;
• пешие прогулки и упражнения лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
• отказ от поднятия тяжестей более 5 кг и силовых упражнений;
• рациональный рацион и режим питания – рекомендуется прием пищи небольшими порциями каждые несколько часов, должны быть исключены продукты питания, которые способствуют раздражению кишечника, избыточному газообразованию и запорам (жирные, жареные, острые продукты, соленья, кофе, какао, шоколад, мороженое, продукты с высоким содержанием клетчатки, газированные напитки);
• отказ от одежды, сдавливающей живот, и тугого затягивания ремня – это может увеличить давление в брюшной полости;
• лечение запоров или диареи, поскольку они приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Получение своевременной и профессиональной медицинской помощи при первых симптомах существенно повышает шансы на успешное лечение и минимизацию осложнений.

1. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медицина, 1978. — 256 с.
2. Борисов А.Е. и др. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171. – №. 6. – С. 38-42.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
4. Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А., Алеенко В.И. Большие и гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагма как отдельная проблема // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 1. — С. 179-180.