Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это хроническое заболевание печени, при котором клети печени (гепатоциты) заполняются жиром (липидами), становятся функционально неактивными и увеличиваются в размерах. Основными компонентами гепатоцеллюлярных липидов являются триглицериды. НАЖБП характеризуется накоплением жира в более чем 5% печеночных клеток у людей, не злоупотребляющих алкоголем.

Для НАЖБП свойственно прогрессирующее течение – от простого отложения капель жира в ткани печени (стеатоза) до выраженного воспаления (неалкогольного стеатогепатита) с последующей активацией фиброгенеза.

Накопление триглицеридов в печени является результатом нарушения нормального обмена веществ и связано с неправильным питанием, гиперлипидемией, центральным (абдоминальным) ожирением, повышением уровня сахара в крови, снижением чувствительности тканей к инсулину, генетической предрасположенностью и образом жизни.

В основе НАЖБП лежит нарушение системного энергетического баланса, когда потребление энергии превышает ее расход. На начальных этапах избыточного поступления липидов их депонирование происходит в клетках жировой ткани (адипоцитах). По мере насыщения адипоцитов в процессы депонирования жиров вовлекаются резервные ткани, включая печень.

Накопление жира в гепатоцитах. Избыточное поступление свободных жирных кислот в клетки печени осуществляется благодаря их высвобождению из висцеральных адипоцитов (жировых клеток, которые находятся в области внутренних органов брюшной полости), преобразованию в печени «лишних» углеводов в жиры (липогенез de novo) и потреблению пищи с высоким содержанием жиров и/или сахара.

В результате гепатоциты подвергаются окислительному стрессу, перекисному окислению липидов и липотоксичности, что вызывает повреждение и другие патологические изменения. Воспалительные реакции способствуют фиброгенезу (замещению клеток печени соединительной тканью) и прогрессированию заболевания до более тяжелых стадий.

Обратный транспорт триглицеридов из печени. Холестерин липопротеинов высокой плотности играет ключевую роль в процессе выведения триглицеридов из тканей, включая печень, для их последующего метаболизма. При снижении его концентрации в крови возникает дополнительный риск накопления жира в печени.

Инсулинорезистентность. Инсулин – это важный гормон, регулирующий обмен веществ и способствующий проникновению глюкозы в клетки периферических тканей (мозг, мышцы, печень) для обеспечения их энергией. При инсулинорезистентности клетки становятся нечувствительными к инсулину, и нарушается подавление продукции глюкозы в печени. В результате органы и ткани не получают необходимого питания, в крови сохраняется высокий уровень глюкозы и инсулина, и повышается синтез жирных кислот из углеводов.

Помимо жирового гепатоза, инсулинорезистентность запускает ряд метаболических нарушений, включая висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертонию и атерогенную дислипидемию. Таким образом, НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом и рассматривается как его компонент или печеночная манифестация.

Висцеральное ожирение. Адипоциты представляют собой не только депо жира, но и участвуют в выработке различных биологически активных молекул, таких как свободные жирные кислоты, цитокины и адипокины. Эти вещества влияют на воспаление и регуляцию аппетита. Висцеральный жир располагается глубже подкожного, окружая органы брюшной полости, он метаболически более активен, что может способствовать хроническому воспалению и инсулинорезистентности.

Ось «тонкий кишечник – печень – жировая ткань». Важным фактором развития и прогрессирования стеатоза и его трансформации в цирроз является поступление токсических продуктов из кишечника в печень через систему воротной вены. Дисбаланс компонентов пищи или их избыточное поступление приводит к росту числа патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте. На фоне накопления эндотоксинов в крови происходит избыточная продукция свободных радикалов в гепатоцитах, поддерживающих воспалительную реакцию.

Генетическая предрасположенность. Выделяют ряд генов, ассоциированных с НАЖБП:

• PNPLA3 – кодирует белок, участвующий в метаболизме триглицеридов в гепатоцитах и адипоцитах;
• GCKR – участвует в регуляции гликолиза;
• MBOAT7 – связан с депонированием липидов и снижением чувствительности к инсулину;
• TM6SF2 – отвечает за уровень триглицеридов в печени, печеночные ферменты и уровень липопротеинов низкой плотности.

Неалкогольная жировая болезнь печени представляет собой спектр патологических изменений печени: избыточное накопление триглицеридов (стеатоз), развитие воспаления и повреждения клеток (неалкогольный стеатогепатит), фиброз (рубцевание) и цирроз.

Стеатоз и неалкогольный стеатогепатит – это два различных патологических состояния (фенотипа) с различным прогнозом.

1. Простой стеатоз – доброкачественное состояние, при котором отсутствует воспаление, нет прогрессирования патологического процесса в печени. При стеатозе отмечается патологическое внутри- и/или внеклеточное накопление жировых капель в гепатоцитах вследствие избыточного поступления свободных жирных кислот в печень или усиленного их синтеза самой печенью, что приводит к развитию крупно- или мелкокапельной жировой дистрофии.
2. Неалкогольный стеатогепатит характеризуется накоплением жира в печени, сопровождающимся воспалением. Изменение ткани паренхимы печени развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени. Перекисное окисление липидов активируют компоненты иммунной системы и воспалительные реакции, что может вызывать воспалительно-некротические процессы в тканях печени. На этой стадии начинаются процессы формирования рубцовой ткани (фиброза печени) с риском развития цирроза.

На начальных стадиях неалкогольной жировой болезни печени симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. Однако по мере прогрессирования заболевания могут возникать следующие клинические проявления:

• постоянное ощущение усталости, слабости, снижение работоспособности;
• дискомфорт или тупая, ноющая боль в правом подреберье;
• гепатомегалия – увеличение размеров печени, ощутимое при пальпации;
• тошнота, изжога, изменение аппетита;
• метеоризм, расстройство стула, неприятная тяжесть в желудке, непереносимость жирной пищи;
• подкожные кровоизлияния, кровоточивость слизистых оболочек, поражения сосудистых стенок, нарушения свертываемости крови;
• неконтролируемая и необъяснимая потеря веса;
• стойкий дефицит гормонов щитовидной железы;
• в более тяжелых случаях может появиться желтизна кожи и слизистых оболочек из-за накопления билирубина;
• симптомы метаболического синдрома – высокое артериальное давление, гипергликемия и высокие уровни холестерина.

Оптимизированные диагностические критерии НАЖБП:

• Исключение токсического и вирусного повреждения печени, оценка функции органа.

Факторы кардиометаболического риска и риска развития НАЖБП:

• Индекс массы тела более 25 кг/м2 или окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин.
• Артериальное давление более 130/85 мм рт. ст. или гипотензивное лекарственное лечение.
• Глюкоза сыворотки крови натощак более 5,6 ммоль/л, или постпрандиальная глюкоза более 7,8 ммоль/л, или HbA1c более 5,7 %, или диагностированный сахарный диабет 2-го типа.

Полезно использовать специальную комплексную лабораторную панель «Проблемы веса: метаболический синдром (скрининговое первичное выявление)».

Дополнительно для подтверждения диагноза проводят оценку гомеостатической модели инсулинорезистентности и расширенного липидного профиля.

В некоторых случаях выполняют генетическое тестирование.

Выявление ранних стадий НАЖБП требует комплексного клинико-лабораторного обследования и консультации врача-терапевта для своевременного начала адекватного лечения. Врач-эндокринолог лечит причину заболевания (гормональные и обменные нарушения), а врач-гепатолог или врач-гастроэнтеролог (взрослые пациенты) / (дети) проводит терапию поражения печени.

Лечение неалкогольной жировой болезни печени сконцентрировано на изменении образа жизни и контроле сопутствующих заболеваний, поскольку специфической терапии не существует.

Немедикаментозная терапия НАЖБП

• Сбалансированное питание и физическая активность с целью снижения массы тела на 5-10%, что может существенно улучшить состояние печени.
• Регулярные упражнения (не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю) могут помочь улучшить метаболизм и снизить жировую массу.
• Сбалансированное питание – употребление пищи, богатой клетчаткой (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты), и уменьшение потребления насыщенных и трансжиров, сахара и соли.
• Уменьшение потребления сахара и углеводов с высоким гликемическим индексом помогает контролировать уровень сахара в крови.
• Увеличение потребления омега-3 жирных кислот способствует улучшению состояния печени и уменьшению выраженности воспалительного процесса. Омега-3 жирные кислоты содержатся в рыбе, семенах льна и грецких орехах.

Медикаментозная терапия

• Прием препаратов для коррекции гипергликемии, ожирения, высокого артериального давления и снижения уровня холестерина.
• Для коррекции инсулинорезистентности пациентам показаны препараты группы инсулиносенситайзеров (бигуаниды и тиазолидиндионы).
• Препараты на основе эссенциальных фосфолипидов применяют для снижения оксидативного стресса и нормализации липидного обмена.
• Витамин E в определенных дозах у пациентов без диабета может улучшать состояние печени.
• Дополнительно назначают антиоксиданты, гепатопротекторы, пробиотики и пр.

Лечение НАЖБП требует комплексного индивидуального подхода к каждому пациенту.

Неалкогольная жировая болезнь печени может привести к множеству осложнений, особенно если заболевание прогрессирует и не поддается лечению.

В результате развития фиброза и цирроза на фоне НАЖБП печень может потерять свою способность выполнять свои функции, что приводит к печеночной недостаточности. Это состояние может быть угрожающим для жизни и требует срочного медицинского вмешательства.

Больные с циррозом имеют повышенный риск развития первичного рака печени, известного как гепатоцеллюлярная карцинома.

Увеличение давления в портальной вене, связанное с циррозом, способно привести к варикозному расширению вен пищевода, асциту (накоплению жидкости в брюшной полости) и спленомегалии (увеличению селезенки).

НАЖБП может осложнять течение хронических заболеваний, связанных с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония и атеросклероз).

Профилактика НАЖБП направлена на предотвращение развития заболевания и подразумевает изменение образа жизни и привычек:

• питание небольшими порциями, но часто;
• отказ от сладких и газированных напитков;
• соблюдение питьевого режима;
• употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки;
• отказ от пищи, содержащей насыщенные жиры – используйте оливковое масло холодного отжима в качестве основного источника жира;
• исключение из рациона питания продуктов, богатых простыми углеводами (меда, сахара, белого хлеба);
• отказ от фастфуда;
• старайтесь заниматься любой физической активностью не менее 60 минут в день, по возможности используйте лестницу вместо лифта.

1. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых // Республиканский центр развития здравоохранения: Клинические рекомендации РФ 2024, с. 151.
2. Райхельсон К.Л., Маевская М.В., Жаркова М.С., Гречишникова В.Р., Оковитый С.В., Деева Т.А., Марченко Н.В., Прашнова М.К., Ивашкин В.Т. Жировая болезнь печени: новая номенклатура и ее адаптация в Российской Федерации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024. 
3. Кнорринг Г.Ю., Пахомова И.Г., Седякина Ю.В., Курджиева С.С. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистая патология: патогенетические параллели // Лечащий Врач. 2024; 8 (27): 8-14. 
4. Маев И.В., Андреев Д.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени: механизмы развития, клинические формы и медикаментозная коррекция // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2012; 2: 36-39. 
5. Кособян Е.П., Смирнова О.М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени. Сахарный диабет. 2010;13(1):55-64. 
6. Салль Т.С., Щербакова Е.С., Ситкин С.И., Вахитов Т.Я., Бакулин И.Г., Демьянова Е.В. Молекулярные механизмы развития неалкогольной жировой болезни печени // Профилактическая медицина. 2021;24(4):120‑131. 
7. Смирнова О.В., Лагутинская Д.В. Роль полиморфизмов генов PNPLA3, MBOAT7 и TM6SF2 в развитии неалкогольной жировой болезни печени при метаболическом синдроме. Ожирение и метаболизм. 2022;19(2):166-170. 
8. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В., Можина Т.Л. Параллели между неалкогольной жировой болезнью печени и неалкогольной жировой болезнью поджелудочной железы: в поисках точек соприкосновения или взгляд сквозь призму метаболического синдрома // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;183(11):80-101.