Дефицит витамина В12

Дефицит витамина В12: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Дефицит витамина В12 (кобаламина) – это патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением с пищей, усвоением и/или всасыванием витамина В12 в желудке и тонкой кишке, нарушениями транспорта или внутриклеточного метаболизма витамина В12. Возникающие при этом нарушения затрагивают практически все органы и системы. Характер и тяжесть проявлений индивидуальны и зависят не только от длительности и степени дефицита, но и от сопутствующих факторов – возраста, фоновых заболеваний, генетических особенностей.

Витамин В12 — это незаменимый водорастворимый витамин, без которого клетки организма начинают «изнашиваться».

Для чего важен витамин В12?

• Для нормального кроветворения. B12 отвечает за то, чтобы эритроциты (красные кровяные клетки) были правильной формы и размера. Без него они становятся слишком крупными и хрупкими (макроцитарная анемия) и не могут эффективно переносить кислород. В результате человек постоянно чувствует усталость, у него появляется одышка.
• Для защиты нервной системы. Если представить, что наши нервы – это электрические провода, то B12 нужен для «изоляции» этих проводов, путем создания миелиновой оболочки. Когда изоляция в порядке, сигналы от мозга к мышцам и органам передаются быстро. В условиях дефицита кобаламина «провода» оголяются, что вызывает онемение, покалывание в руках и ногах или проблемы с памятью.
• Для клеточного обновления и ДНК. В12 участвует в создании ДНК и делении всех клеток. В первую очередь, это заметно по слизистым оболочкам (например, желудка и кишечника), так как они обновляются быстрее всего. Также он помогает перерабатывать вредные вещества (например, гомоцистеин), защищая сосуды и сердце.

Кобаламин – это водорастворимый витамин, который наш организм способен запасать в больших количествах. Главное депо – это печень, где запасы при полном прекращении поступления могут поддерживать физиологические потребности в течение 3-5 лет.

Содержание витамина В12 в организме полностью зависит от потребления продуктов животного происхождения (мяса, рыбы, молочных продуктов, яиц). Однако достаточное поступление с пищей еще не гарантирует нормального уровня в крови. Всасывание витамина В12 – сложный многоступенчатый процесс, требующий участия желудка (кислота, внутренний фактор Кастла), поджелудочной железы и подвздошной кишки.

1. Высвобождение витамина В12 из пищи происходит в желудке под воздействием желудочного сока. Поэтому снижение кислотности желудка препятствует его высвобождению и вызывает дефицит.
2. Освободившийся В12 сразу связывается с гаптокоррином (R-белком) – белком, содержащимся в слюне и желудочном соке. Этот комплекс защищает витамин от разрушения в кислой среде желудка.
3. В двенадцатиперстной кишке панкреатические ферменты расщепляют комплекс «В12 + гаптокоррин», освобождая витамин для связывания со следующим транспортным белком. При заболеваниях поджелудочной железы этот этап может быть нарушен.
4. Далее В12 присоединяется к внутреннему фактору Касла (гликопротеину), который вырабатывается париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Комплекс «В12 + Внутренний Фактор» проходит по тонкому кишечнику и всасывается только в подвздошной кишке через специфические рецепторы, после чего В12 попадает в кровоток.
5. В кровотоке витамин В12 связывается с транскобаламином II и доставляется к клеткам-мишеням – преимущественно к клеткам костного мозга, нервной системы и печени.
6. Внутри клетки кобаламин превращается в два активных кофермента:

• метилкобаламин – участвует в превращении гомоцистеина в метионин. При его недостатке накапливается гомоцистеин (фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний) и нарушается синтез ДНК;
• аденозилкобаламин – необходим для метаболизма жирных кислот и поддержания миелиновых оболочек нервных волокон.

Дефицит витамина В12 проявляется разнообразными симптомами.

Основное гематологическое проявление – мегалобластная анемия. Она развивается постепенно, незаметно для пациента. Медленное снижение гемоглобина позволяет организму частично адаптироваться, поэтому субъективные симптомы (слабость, учащенное сердцебиение, одышка при нагрузке) часто не соответствуют степени анемии. В отдельных случаях выявляются умеренные спленомегалия (увеличение селезенки) и гепатомегалия (увеличение печени). Классическая форма мегалобластной анемии аутоиммунного генеза известна как болезнь Аддисона – Бирмера (пернициозная анемия).

Неврологические нарушения обусловлены демиелинизацией проводящих путей спинного мозга – так называемым фуникулярным миелозом, или подострой комбинированной дегенерацией. Патологический процесс затрагивает преимущественно задние и боковые канатики спинного мозга, а также периферические нервы. Клиническая картина развивается постепенно:

• ранние признаки часто приписывают остеохондрозу – снижение вибрационной и позиционной чувствительности, парестезии в конечностях («мурашки», онемение), легкая слабость в ногах;
• при прогрессировании патологического процесса появляется неустойчивость походки (атаксия), усиливающаяся в темноте или при закрытых глазах (симптом Ромберга);
• на поздних стадиях развивается спастичность мышц, выраженная атаксия вплоть до потери способности к самостоятельному передвижению.

Спектр психических проявлений широк и зависит от степени и длительности дефицита:

• легкие формы включают раздражительность, снижение концентрации, «туман в голове»;
• умеренные нарушения – дезориентация во времени и месте, замедление мышления;
• тяжелые формы – спутанность сознания, делирий, паранойяльные идеи, постуральная гипотензия.

У пожилых пациентов когнитивные нарушения ошибочно принимаются за возрастную деменцию или болезнь Альцгеймера. Дефицит В12 следует исключать у любого пациента старше 60 лет с впервые выявленными когнитивными расстройствами.

Атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проявляется:

• атрофическим глосситом с ощущением жжения языка, сглаживанием сосочков и формированием так называемого полированного языка;
• анорексией, снижением аппетита;
• неустойчивым стулом (запоры или диарея);
• нелокализованными болями в животе.

Иллюстрация В12. Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Для любого дефицита витамина В12 характерно снижение эффективности факторов иммунной защиты. Клинически это проявляется повышенной восприимчивостью к инфекциям, удлинением сроков выздоровления и частыми рецидивами респираторных заболеваний.

Причины дефицита витамина В12 можно разделить на четыре основные группы:

• недостаточное поступление с пищей,
• нарушение всасывания в желудке,
• нарушение всасывания в кишечнике,
• лекарственно-индуцированный дефицит.

Наследственные формы встречаются редко.

Недостаточное поступление с пищей. Самая частая причина в молодом возрасте – полное или частичное голодание, злоупотребление алкоголем, строгое вегетарианство или веганство, поскольку витамин В12 содержится исключительно в продуктах животного происхождения. Особую группу риска составляют младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании у матерей-веганок. К 4-6 месяцам жизни собственные запасы витамина в печени ребенка снижаются, а повышенная потребность в период быстрого роста приводит к раннему развитию дефицита.

Нарушение всасывания в желудке. Причина дефицита В12 у взрослых – аутоиммунный атрофический гастрит, при котором антитела разрушают париетальные клетки желудка и подавляют выработку внутреннего фактора Касла. Эта форма известна как пернициозная анемия (болезнь Аддисона – Бирмера).

К другим частым причинам нарушения желудочного этапа всасывания относятся:

• возрастное снижение кислотности желудочного сока (гипо- и ахлоргидрия);
• резекция желудка или бариатрические операции (шунтирование);
• инфекция Helicobacter pylori с развитием атрофического гастрита;
• опухоли, распространенный полипоз желудка.

Нарушение всасывания в кишечнике. Всасывание комплекса «В12 + Внутренний Фактор» происходит исключительно в подвздошной кишке. Его нарушение возникает при:

• болезни Крона, целиакии, дивертикулярной болезни, лимфоме с поражением стенки кишечника, амилоидозе;
• резекции или шунтировании кишечника;
• синдроме избыточного бактериального роста, когда бактерии конкурируют за витамин В12;
• глистных инвазиях;
• хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью, гастриноме, синдроме Золлингера – Эллисона.

Лекарственно-индуцированный дефицит. Наиболее клинически значимые препараты при длительном приеме:

• антисекреторные лекарственные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, антагонисты гистаминовых H2-рецепторов или Н2-блокаторы);
• метформин – дольше 4 месяцев;
• оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия;
• антибиотики и другие противомикробные синтетические средства широкого спектра действия;
• противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты;
• лекарственные средства, влияющие на обмен мочевой кислоты;
• противовоспалительные средства (препараты 5-аминосалициловой кислоты);
• вазодилятаторы;
• снотворные и седативные средства.

Менее значимое влияние оказывают противосудорожные препараты, закись азота (при повторном воздействии) и др.

Наследственные формы дефицита В12. Врожденный дефицит внутреннего фактора Касла (ювенильная пернициозная анемия), синдром Имерслунда – Гресбека (дефект рецепторов в подвздошной кишке), дефицит транскобаламина II – эти состояния проявляются в детском возрасте и требуют пожизненной заместительной терапии.

Для выявления дефицита витамина В12 в организме пациента необходимо обратиться к врачу-терапевту или к педиатру, если речь идет о ребенке. Могут потребоваться консультации врача-гематолога, диетолога, невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога.

Скрининг дефицита В12 целесообразен при следующих симптомах:

• необъяснимой слабости, хронической усталости;
• парестезиях в конечностях, неустойчивости походки;
• когнитивных нарушениях у пациентов старше 60 лет;
• глоссите («полированном языке»), анорексии;

Регулярный скриниг необходим:

• при длительном приеме ингибиторов протонной помпы (более 12 месяцев) или метформина (более 4 месяцев);
• при вегетарианской/веганской диете;
• после операций на желудке или кишечнике.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• Общий анализ крови, определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты.
• Метилмалоновая кислота, гомоцистеин, голотранскобаламин. Снижение уровня голотранскобаламина (активный В12) считается самым ранним и наиболее специфичным маркером дефицита В12.

После подтверждения дефицита важно выяснить его происхождение:

Антитела к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла – при положительных результатах подтверждается аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия).

Гастрин в сыворотке крови – повышение указывает на гипоацидность (пониженную кислотность) желудка.

Фиброгастродуоденоскопию с биопсией назначают при подозрении на атрофический гастрит, особенно у пациентов старше 50 лет с дефицитом В12 неясной этиологии.

• Необходимо пересмотреть свой рацион питания и включить в него продукты животного происхождения: говяжью печень, говядину, рыбу, яйца, сыр и молочные продукты.
• Веганам и строгим вегетарианцам следует принимать добавки витамина B12.

• Пациентам после операций на желудке/кишечнике, при атрофическом гастрите или болезнях тонкой кишки из-за нарушения всасывания может требоваться постоянный мониторинг и прием витамина B12.
• Профилактика глистных инвазий и нормализация микрофлоры кишечника.
• При постоянной усталости, онемении конечностей или после 50-60 лет нужно сдавать анализ крови для выявления дефицита В12.
• Если дефицит уже подтвержден, не откладывайте лечение.

Стандартом лечения недостаточности и В12-дефицитных состояний разной степени тяжести является заместительная терапия витамином В12.

При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты необходимо сначала скорректировать уровень В12, а затем фолиевую кислоту. Назначение фолиевой кислоты без коррекции В12 ускоряет неврологические осложнения.

1. Клинические рекомендации «Недостаточность витамина В12». Разраб: Российское научное медицинское общество терапевтов, Национальное гематологическое общество. – 2023.
2. Клинические рекомендации. «Витамин-В12-дефицитная анемия». Разраб.: Национальное гематологическое общество, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям», Российское общество детских онкологов и гематологов. ‒ 2024.
3. Литвицкий П.Ф. Нарушения обмена витаминов / Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (4): 40–47.
4. Мокрышева Н.Г. и др. Недостаточность/дефицит витамина В12 у пациентов в практике эндокринолога // Сахарный диабет. – 2024. – Т. 27. – №. 3. – С. 317-323.