Синдром избыточного бактериального роста: как не пропустить и как выявить?

Клиническая картина синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) неспецифична и весьма вариабельна. Более того, симптомы нередко скрываются под маской другого заболевания, на фоне которого и развивается СИБР. Однако известно, что не диагностированное вовремя заболевание способно привести к осложнениям, бороться с которыми значительно сложнее. О СИБРе и его диагностике мы поговорили с врачом-гастроэнтерологом, к.м.н. Еленой Геннадьевной Ковалевой.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – это патологическое состояние первичного или вторичного генеза, которое характеризуется повышением количества и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, что ведет к нарушению всасывания некоторых питательных веществ и развитию диареи. Таким образом, синдром проявляется нарушением функций кишечной микробиоты, пищеварения и развитием мальабсорбции.

Микробный пейзаж в различных отделах тонкой кишки (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной) отличается соотношением микробных представителей. Это связано с тем, что по мере продвижения от проксимального (вышележащего) отдела кишки к дистальному (нижележащего) изменяются условия для существования микробных клеток. Так, состав микробиоты двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки представлен преимущественно грамположительными аэробными бактериями. Их избыточное размножение подавляется агрессивной средой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): бактерицидной активностью первичных желчных кислот, активностью пищеварительных ферментов и соляной кислоты, пропульсивной перистальтикой, низким кислотно-основным соотношением (рН).

В дистальных отделах тощей кишки и в подвздошной кишке активность сдерживающих факторов ослабевает, что создает более благоприятные условия для размножения бактерий – в двенадцатиперстной кишке их количество составляет 10-103 колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ/мл), в тощей – 104-107 КОЕ/мл, в подвздошной – 103-107 КОЕ/мл. Постепенное снижение парциального давления кислорода смещает бактериальную нагрузку в пользу грамотрицательных облигатных и факультативных анаэробов. По мере продвижения в направлении толстой кишки в слизистой оболочке увеличивается количество клеток Панета, которые обеспечивают антибактериальную защиту и сдерживают чрезмерный бактериальный рост за счет иммунных механизмов.

Избыточная бактериальная нагрузка тонкой кишки, определяющая развитие СИБР, формируется преимущественно грамотрицательными аэробами и анаэробами.

Факторами риска развития СИБР являются состояния или заболевания, при которых нарушается физиологическая элиминация (удаление) бактерий в тонкой кишке и/или создаются благоприятные условия для их пролиферации (размножения). К таким факторам можно отнести:

• нарушение моторики тонкой и толстой кишки (при синдроме раздраженного кишечника (СРК), склеродермии, гипотиреозе, автономной нейропатии при сахарном диабете, приеме опиатов и пр.);
• нарушение анатомической целостности кишечника после хирургического вмешательства;
• дисфункцию илеоцекального клапана;
• гипохлоргидрию в желудке (при длительном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), атрофическом гастрите, резекции желудка, гастропарезе и пр.);
• воспаление в тонкой и толстой кишке (при язвенном колите, болезни Крона, лучевом энтерите);
• иммунодефицит (врожденный, приобретенный, селективный иммунодефицит IgA);
• снижение пула первичных желчных кислот (например, при холестазе);
• мальабсорбцию (при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, целиакии и пр.).

СИБР преимущественно встречается у женщин (66%), при этом частота заболеваемости повышается с возрастом (предположительно, вследствие накопления факторов риска). Существуют и опубликованы данные о наличии СИБР у 2,5-22% здоровых людей (по данным разных авторов приводится разный процент), не предъявляющих каких-либо жалоб.

Патогенетические механизмы, определяющие развитие СИБР, основаны на изменении метаболических и иммунологических процессов в тонкой кишке, поэтому первичный СИБР, безусловно, возможен, но встречается крайне редко. Чаще всего в основе СИБР лежит какое-либо недиагностированное заболевание или состояние, запускающее патологические процессы в тонкой кишке.

На состав микробиоты кишечника оказывают негативное влияние различные диеты для похудения, применение без медицинских показаний объемных очистительных клизм и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, т. к. грубо нарушает микробные биотопы.

Большинство пациентов предъявляют жалобы на диарею, вздутие живота и абдоминальную боль (боль в животе). В ряде случаев СИБР может приводить к развитию симптомов запора из-за обилия метаногенных бактерий в тонкой кишке. Оценить распространенность данных симптомов и выявить преобладающий не представляется возможным. Степень обсемененности тонкой кишки бактериями не коррелирует с активностью заболевания.

Симптомы СИБР не имеют специфичности: метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомление, слабость, похудание – они отражают степень распространенности воспаления слизистой оболочки кишки, наслаиваются на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы указывают на осложнения СИБР, включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройств метаболизма костной ткани. Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженного кишечника, непереносимостью лактозы или фруктозы.

К осложнениям СИБР относятся различные проявления мальабсорбции, среди которых – стеаторея, похудание и слабость, а также неврологические расстройства (особенно при нарушении всасывания витаминов группы В) и симптомы, ассоциированные с гиповитаминозом жирорастворимых витаминов A, D3, E (дефицит витамина К при СИБР, как правило, не наблюдается). Однако осложнения СИБР не специфичны только для этого состояния и могут развиваться как следствие других заболеваний.

СИБР оказывает негативное влияние на течение хронических неинфекционных заболеваний. Предположительно это происходит за счет повышения неспецифического провоспалительного иммунного ответа и изменения состава кишечной микробиоты.

Симптомы СИБР зачастую маскируются под симптомы сопутствующих заболеваний, выступающих фактором риска его развития, что существенно затрудняет диагностику. Например, у пациентов с хроническим панкреатитом трудно определить, является ли диарея следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или проявлением СИБР, и что в большей степени влияет на выраженность нарушения стула. Точно так же у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника боль в животе, вздутие и диарея могут быть как проявлениями СИБР, так и активного воспаления. Пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, наличие которых ассоциировано с высоким риском развития СИБР, могут не предъявлять характерные для синдрома жалобы, что затрудняет выбор диагностической тактики.

Е.Г.К. Специфические отклонения показателей в рутинных лабораторных анализах крови и кала не характерны для СИБР. Неспецифические изменения показателей наблюдаются при мальабсорбции, однако в большинстве случаев выражены незначительно. Именно поэтому для выявления СИБР используются специфические тесты.

К специфической диагностике СИБР относятся культуральное исследование аспирата тонкой кишки и дыхательные тесты. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.

Культуральное исследование аспирата тонкой кишки связано с проведением инвазивной манипуляции – эзофагогастродуоденоскопии. При заборе материала для культуральных исследований необходимо соблюдать строгие стандарты для стерильной аспирации содержимого тонкой кишки во избежание контаминации микробиотой вышележащих отделов ЖКТ (существенно облегчить данную задачу помогает применение эндоскопа, оснащенного катетером). Затруднено определение оптимального отдела тонкой кишки для забора содержимого. Кроме того, отобранное с поверхности содержимое подлежит незамедлительной передаче в микробиологическую лабораторию для обеспечения выживаемости бактериальных клеток для последующего культивирования. Диагностика СИБР с посевом содержимого тонкой кишки требует длительного времени, является дорогостоящей и инвазивной процедурой, которая сопряжена с обычными эндоскопическими рисками, поэтому метод трудновыполним в рутинной клинической практике.

В отличие от культурального исследования водородный дыхательный тест не имеет вышеуказанных рисков и является неинвазивным. Проведение водородного дыхательного теста с углеводной нагрузкой рекомендовано пациентам с подозрением на СИБР для диагностики заболевания. Принцип дыхательных тестов заключается в определении количества водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки. Организм человека не способен производить данные метаболиты, поэтому их наличие в выдыхаемом воздухе обусловлено микробной ферментацией углеводов в тонкой и толстой кишке с последующим всасыванием в кровь и, после прохождения печени, выделением легкими. Концентрация водорода и метана в воздухе определяется в миллионных долях (parts per million, ppm) с помощью газового хроматографа или специального газового анализатора, оснащенного электрохимическими и/или инфракрасными сенсорами. Пробу воздуха отбирают последовательно, начиная с нулевой точки (натощак, непосредственно перед приемом углеводного субстрата) с интервалом 15 минут. Прирост уровня метаболитов в первые 90 минут отражает ферментативную активность микробиоты в тонкой кишке, свыше 90 минут — в толстой. Для уменьшения разброса регистрируемых данных при заборе выдыхаемого воздуха пациенту необходимо сделать глубокий вдох, задержать дыхание на 15 секунд, после чего медленно выдохнуть в атмосферу приблизительно 50% от объема вдоха и только затем продолжить выдох в газоанализатор или в пластиковый мешок для сбора образцов воздуха. Подобная процедура позволяет уменьшить влияние функционального «мертвого» пространства (около 150–200 мл) и проводить измерение порции альвеолярного воздуха, максимально отражающего концентрацию исследуемых газовых метаболитов в венозной крови. Некоторые газовые анализаторы способны автоматически определять концентрацию газовых метаболитов исключительно в альвеолярной порции выдыхаемого воздуха и позволяют не прерывать выдох.

Однако и у этого теста есть недостатки: на содержание водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе напрямую оказывает влияние состав тонкокишечной микробиоты, а у пациентов с ускоренной или замедленной моторикой тонкой кишки высока вероятность ложноположительного или ложноотрицательного результата. По сравнению с культуральным методом, чувствительность дыхательного теста с глюкозой варьирует от 20 до 93%, специфичность – от 30 до 86%. Для дыхательного теста с лактулозой эти показатели составляют 31-68% и 44-100% соответственно.

Водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой, диагностика синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

Рекомендовано соблюдение мер подготовки перед проведением дыхательного теста пациентам с подозрением на СИБР для увеличения диагностической ценности результата исследования. Основные меры подготовки направлены на исключение факторов, влияющих на перистальтику тонкой кишки и количество микроорганизмов в ее просвете на момент исследования. Это позволяет провести более точный анализ. Врачи рекомендуют перед выполнением дыхательного теста за 2–4 недели избегать приема антибиотиков (в том числе и их внутривенного введения) и пробиотиков; за 2 недели избегать проведения эндоскопических или хирургических вмешательств, требующих подготовки толстой кишки слабительными препаратами; за 1 неделю исключить прием препаратов, влияющих на моторику тонкой кишки (прокинетиков, слабительных, противодиарейных средств). При невозможности их отмены на рекомендуемый период допустимо исключить прием за 48 часов до проведения теста; за 24 часа исключить из рациона алкоголь и богатые низкоабсорбируемыми углеводами и растительными волокнами продукты (например, овощи, фрукты, крупы, злаки). За 2 часа до выполнения дыхательного теста необходимо отказаться от интенсивной физической нагрузки, поскольку возникающая гипервентиляция легких снижает концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Непосредственно перед проведением дыхательного теста необходимо санировать ротовую полость 1% раствором хлоргексидина, чтобы избежать ложного прироста количества водорода за счет активности оральной микробиоты.

Рекомендовано воздержаться от курения за 15 минут до проведения дыхательного теста пациентам с подозрением на СИБР. В наблюдательном исследовании (Rosenthal A., Solomons N.W. Time-course of cigarette smoke contamination of clinical hydrogen breath-analysis tests. Clin Chem. 1983;29(11):1980–1. PMID: 6627640) с участием 10 курильщиков (взрослые испытуемые без хронических заболеваний) было выявлено, что концентрация водорода в выдыхаемом воздухе непосредственно после курения повышается в 3-137 раз, однако уравновешивается в течение 10-15 минут.

Рекомендовано проводить дыхательный тест с оценкой уровня как водорода, так и метана пациентам с подозрением на СИБР для увеличения диагностической ценности результата дыхательного теста. Высокий уровень метана в выдыхаемом воздухе препятствует верной интерпретации прироста концентрации водорода при проведении дыхательного теста.

Кроме этого, метановый дыхательный тест позволяет обнаружить избыточный рост метаногенной микробиоты, что актуально при наличии симптомов запора у пациентов с подозрением на СИБР.

Проведение антибактериальной терапии является предпочтительной тактикой эрадикации (полного удаления) избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Эффективность лечения определяется клинической картиной. Не рекомендуется назначать эмпирическое антибактериальное лечение пациентам с подозрением на СИБР до подтверждения диагноза, поскольку это повышает риск развития антибиотикорезистентности, антибиотикассоциированной диареи и Clostridioides difficile-ассоциированной болезни. На этом этапе лечения назначают невсасывающиеся антибиотики, созданные специально для терапии СИБР, и кишечные септики.

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии определяют чувствительность к антибиотикам при культуральном исследовании аспирата тонкой кишки для оптимизации выбора антибактериального препарата.

Рекомендуется назначение пробиотиков пациентам с СИБР, которым проводится антибактериальная терапия. Их прием позволяет снизить риск развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и инфекции, вызванной C. difficile.

Существует еще один подход к лечению СИБР – элементная диета, которая препятствует избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки. Ее назначают на 14 дней при невозможности проведения антибактериального лечения. Элементная диета представляет собой жидкие смеси или порошки для разведения в жидкости и состоят из легкоусвояемых белков, аминокислот, жиров и углеводов, обогащенные витаминами. Данные питательные вещества всасываются преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки, что ограничивает их доставку к бактериям в дистальном отделе. Однако соблюдение этой диеты требует существенной мотивации, т. к. ее вкусовые качества далеки от идеальных.

Важно отметить, что неспецифическое лечение должно быть направлено на восполнение дефицита нутриентов и микроэлементов, вызванного мальабсорбцией, в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

Специфической профилактики СИБР не существует. Неспецифическая профилактика подразумевает своевременное выявление и лечение хронических неинфекционных заболеваний, предрасполагающих к развитию СИБР. На сегодняшний день не вполне ясны критерии рецидива заболевания и неэффективности терапии. Безусловно, необходимо ориентироваться не только на исчезновение каких-либо жалоб, но и на результаты контрольных исследований на выявление СИБР.

К общим мерам профилактики относятся своевременное обращение за медицинской помощью в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.