Хотя гипопаратиреоз остается редкой патологией фосфорно-кальциевого обмена, его осложнения достаточно серьезные. Особенно это относится к беременным, поскольку недостаток кальция у них опасен не только для самой женщины, но и для плода. Более того, еще недавно не было четких клинических рекомендаций по ведению пациентов с гипопаратиреозом, а работы по применению лекарственных препаратов у беременных были крайне немногочисленными.
С вопросами о терапии гипопаратиреоза у беременных мы обратились к врачу-эндокринологу, к.м.н. Светлане Владимировне Лесниковой, которая одной из первых заинтересовалась этой темой и опубликовала с соавторами статьи о гипопаратиреозе у беременных.
Светлана Владимировна, что такое гипопаратиреоз и каковы основные причины его развития?
С.В.Л. Гипопаратиреоз — это эндокринное заболевание, характеризующееся сниженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными, или по-другому – паращитовидными железами. Кроме того, гипопаратиреоз может быть вызван резистентностью тканей к действию паратгормона (ПТГ). Это заболевание сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена.
Гипопаратиреоз — редкая патология с распространенностью 0,25 на 1000 населения. Основная причина его развития (в 75% случаев) – повреждение или удаление околощитовидных желез или нарушение их кровоснабжения во время хирургического вмешательства на органах шеи (чаще всего по поводу рака щитовидной железы (ЩЖ) или диффузного токсического зоба).
Нередко гипопаратиреоз имеет транзиторный характер, то есть после операции со временем проходит. Однако при сохранении симптомов более шести месяцев после оперативного вмешательства он рассматривается как стойкий хронический гипопаратиреоз, требует постоянного пожизненного наблюдения и регулярной коррекции терапии.
Заболевания щитовидной железы, по поводу которых и проводится хирургическое лечение, вообще чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, поэтому вопросы последующего репродуктивного здоровья требуют повышенного внимания в этой группе женщин.
После операций на ЩЖ, после ее удаления (тиреоидэктомии) развивается в первую очередь гипотиреоз (снижение функциональной активности щитовидной железы), требующий назначения пожизненной заместительной терапии левотироксином, коррекция которой, как правило, не вызывает значительных затруднений. Но большего внимания у этих пациенток заслуживает именно коррекция стойкого послеоперационного гипопаратиреоза, которая проводится в виде многокомпонентной схемы и требует более частого мониторинга в отличие от терапии левотироксином.
Почему гипопаратиреоз важно учитывать при ведении беременности с точки зрения здоровья женщины?
С.В.Л. Развитие хронического гипопаратиреоза любой этиологии требует пожизненного назначения комплексной терапии, тщательного и достаточно частого мониторинга, своевременной коррекции доз препаратов и индивидуального подхода к ведению заболевания, поскольку четких схем назначения лекарственных препаратов не существует.
В отсутствие адекватного динамического наблюдения и компенсации заболевания развиваются множественные осложнения со стороны жизненно важных органов, поэтому очень важно женщину с гипопаратиреозом правильно подготовить к беременности. К таким осложнениям относятся кальцификация мочевыделительной системы (нефрокальциноз, нефролитиаз с последующим риском развития почечной недостаточности); кальцификация мягких тканей и тканей головного мозга с последующим развитием нейрокогнитивных расстройств у этих пациенток; сердечно-сосудистые нарушения с развитием аритмий; зрительные расстройства; патология костно-мышечной системы со снижением костного ремоделирования и потенциальным риском переломов, что, несомненно, снижает качество жизни пациенток. Но при адекватной компенсации гипопаратиреоза риск этих осложнений значимо уменьшается.
Периоды беременности и грудного вскармливания ассоциируются с особенностями фосфорно-кальциевого обмена в результате вызванных беременностью изменений в метаболизме и экскреции (выведении) кальция, а также продукции плацентой различных тропных к кальцию гормонов, регулирующих гомеостаз кальция.
Поддержание стабильного уровня и баланса кальция в организме беременной женщины и плода обеспечивается за счет поступления кальция с пищей, его всасывания в кишечнике (кишечной абсорбцией), костной резорбции (выделения из костей) и регуляции почечной экскреции (выделения кальция с мочой). Ключевая роль в обмене кальция принадлежит околощитовидным железам и желудочно-кишечному тракту матери, а также фетоплацентарному комплексу (единой функциональной системе «мать — плацента — плод»).
Ввиду значительного повышения потребности в кальции и витамине D на протяжении беременности и лактации (грудного вскармливания) у пациенток, перенесших операции на щитовидной железе, в отсутствие или при недостаточной выработке паратиреоидного гормона именно в эти периоды могут активно проявляться симптомы гипокальциемии или латентные формы гипопаратиреоза, которые не проявлялись до беременности.
Течение гипопаратиреоза во время беременности крайне вариабельно: с одной стороны, общее самочувствие женщины может улучшаться и, соответственно, уменьшается потребность в стандартной терапии, с другой стороны, состояние может утяжеляться, соответственно, возникает необходимость назначения более высоких доз препаратов кальция и активных метаболитов витамина D для предотвращения гипокальциемии и уменьшения рисков осложнений беременности.
Ранний токсикоз (повторяющаяся рвота, обезвоживание) сам по себе может способствовать декомпенсации гипопаратиреоза.
При недостаточных дозах препаратов для лечения гипопаратиреоза может отмечаться снижение уровня сывороточного кальция (гипокальциемия), что повышает в первую очередь риск невынашивания беременности на ранних сроках или риск преждевременных родов, а также риск преэклампсии с повышением уровня артериального давления, что в свою очередь значимо ухудшает течение беременности и здоровье матери и плода.
При гипокальциемии может усугубляться судорожный синдром с развитием гипертонуса матки, нарушений ритма сердца (аритмий), нарушений фетоплацентарного кровотока, приводя к фетоплацентарной недостаточности, что крайне пагубно сказывается на течении беременности и вызывает осложнения со стороны плода вследствие гипоксии (снижения поступления кислорода к плоду).
При нарушении обмена магния, который нередко встречается на фоне беременности, развивается функциональный гипопаратиреоз, который является обратимой формой заболевания с восстановлением функции околощитовидных желез после коррекции гипо-/гипермагниемии. Однако при наличии декомпенсированного гипопаратиреоза гипомагниемия усугубляет дефицит кальция и связанные с ним риски осложнений беременности в этой группе женщин.
Гипервентиляция легких во время родов у пациентки с гипопаратиреозом, массивная кровопотеря в родах могут спровоцировать такое осложнение, как гипокальциемический криз, имеющий крайне тяжелое течение и высокую летальность.
В послеродовом периоде в связи со становлением лактации потребность в пищевом кальции значительно возрастает. При его недостаточном поступлении с пищей усиливается резорбция (разрушение) костной ткани. Кроме того, после родов прекращается защитное действие на материнскую костную ткань плацентарных гормонов (эстрогенов, кальцитонина, кальцитриола и др.). В то же время развиваются гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина – адаптивный механизм при лактации) и относительная гипоэстрогения (снижение уровня эстрогенов), что также является дополнительным фактором, влияющим на костную ткань и метаболизм кальция. Так, при недостаточном поступлении кальция за 6 месяцев лактации, по разным данным, минеральная плотность кости кормящих женщин снижается на 3-9%, а в ситуации с недостаточно скомпенсированным гипопаратиреозом у матери эта ситуация усугубляется еще сильнее.
В связи с этим представляется обоснованным активное обследование данной группы женщин на этапах как планирования беременности, во время вынашивания ребенка, так и в период грудного вскармливания с обязательной коррекцией терапии до наступления беременности.
Как заболевание влияет на состояние плода и новорожденного?
С.В.Л. Нормальная костная система плода к концу гестационного периода накапливает примерно 30 г кальция, 80% которого активно аккумулируется в III триместре беременности благодаря усилению процессов минерализации в фетальной костной системе (системе костей плода, которая формируется в течение внутриутробного периода). Но начинаются эти процессы с I триместра. Соответственно, ежесуточный прирост кальция составляет 250-300 мг. Эти цифры важны для понимания того, сколько здоровая беременная женщина должна потреблять кальция, а при гипопаратиреозе врачу следует учитывать его плохое усвоение и назначать необходимые препараты в нужной дозировке. Для поддержания нормального уровня кальция в сыворотке крови требуется его достаточное поступление с пищей и адекватно подобранные дозы препаратов для лечения гипопаратиреоза.
К одному из основных компенсаторных механизмов, обеспечивающих плод достаточным количеством кальция во время беременности, относится усиление его абсорбции (всасывания) в кишечнике матери. В период лактации адекватная концентрация кальция в грудном молоке достигается в основном за счет усиления его выведения из костной ткани матери.
При нормальной беременности кальций активно переносится через плаценту к плоду. Однако в ситуации неправильно подобранных (излишних) доз препаратов для лечения гипопаратиреоза плод через плаценту, а ребенок – через грудное молоко, может получить слишком большое количество кальция, что способно вызвать у него гиперкальциемию. В связи с этим в лечении гипопаратиреоза у матери необходимо соблюдение баланса уровня кальция в крови, то есть поддержание его на нижнем уровне референсных значений на протяжении всей беременности и периода лактации. Это отмечено как в международных, так и в российских рекомендациях по лечению гипопаратиреоза.
Некомпенсированный гипопаратиреоз у беременной женщины неизбежно приводит к деминерализации скелета плода, субпериостальной (поднадкостничной) резорбции костей плода, а главное – к вторичному гиперпаратиреозу (повышению функциональной активности околощитовидных желез) и их гиперплазии у новорожденного.
Для контроля формирования скелета у плода ультразвуковое исследование беременной женщине с гипопаратиреозом необходимо проводить помимо обычных сроков также на 17-й и 24–28-й неделях беременности: в эти сроки наиболее достоверно выявляются пороки костно-суставной системы плода.
