Гипокальциемия

Гипокальциемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гипокальциемия – это снижение содержания кальция в крови. Кальций относится к микроэлементам, жизненно необходимым для организма человека. Ионы кальция участвуют в регуляции важнейших физиологических и биохимических процессов, включая передачу нервного импульса и возникновение ответной реакции на него, то есть сокращение и последующее расслабление мышц. Кроме того, кальций необходим для формирования костей, дентина и эмали зубов, регуляции кислотно-щелочного равновесия организма, симпатической и парасимпатической нервной системы, сосудистого тонуса и работы сердца, важен для работы эндокринных и экзокринных желез и т.д. Уровень кальция в крови регулируется гормонами: кальцитонином, паратиреоидным гормоном (паратгормоном) и гормоноподобным витамином D (под этим термином обычно объединяют несколько форм витамина D). Физиологическим антагонистом кальция является магний – второй важнейший микроэлемент организма. Кроме того, кальций тесно взаимодействует с фосфором, поэтому нарушения обмена этих микроэлементов рассматриваются совместно.

Около 99% кальция в организме содержится в костной ткани скелета – это его депо, где кальций находится в динамическом равновесии с кальцием крови. В сыворотке крови кальций присутствует в двух основных формах – ионизированной (свободной) и неионизированной (связанной с белками – в основном с альбумином).

Основное количество кальция попадает в организм с молочными продуктами, в меньшей степени – с рыбой, мясом, овощами, фруктами и зеленью. Организм человека способен регулировать обмен кальция в зависимости от его содержания в рационе. До 40% кальция, попадающего в организм с пищей, всасывается в тонком кишечнике, попадает в кровь и переносится в кости скелета, остальной проходит транзитом. Если поступление кальция превышает потребности организма, то элемент начинает всасываться меньше. При необходимости из костной ткани кальций высвобождается в кровоток, где выполняет свои функции, после чего выводится с калом. В почках происходит фильтрация и реабсорбция ионов кальция – большая часть отфильтрованного кальция возвращается в кровоток, этот процесс регулируется паратгормоном. Прямой связи между уровнем кальция и клинической симптоматикой нет, например, у детей ранняя гипокальциемия часто выявляется случайно во время исследований по другому поводу.

Наиболее часто нарушения обмена кальция встречаются в период новорожденности (референсные значения для новорожденных 2-10 дней жизни – 1,90–2,60 ммоль/л, 10-24 месяца – 2,25–2,75 ммоль/л).

Гипокальциемия имеет большое количество неспецифичных проявлений:

1. Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости:

• парестезии (расстройство чувствительности) вокруг рта, а также покалывания и онемение в пальцах;
• спазмы отдельных групп мышц (тетания), чаще мимических («рыбий рот») и мышц кистей (карпальный спазм – «рука акушера»), реже стоп (педальный спазм), может отмечаться спазм мышц гортани (лариногоспазм);
• судороги (в тяжелых случаях).

2. Повышение активности симпатоадреналовой системы: тахикардия, потливость, бледность кожи.

3. Нарушение ритма сердца.

4. Неврологические симптомы.

5. Сухость кожи, шелушение, ломкость ногтей, плохой рост зубов, дефекты зубной эмали.

6. Катаракта.

7. Синдром мальабсорбции (нарушение всасывающей функции кишечника).

Замечено, что примерно к 70 годам человек теряет до 30% запасов кальция в костной ткани, поэтому пожилые люди уже после 50 лет, когда процесс потери кальция ускоряется, часто болеют остеопорозом, что увеличивает риск переломов даже при незначительной травме.

Проявления недостаточности кальция могут иметь хроническую форму, а могут возникать остро в виде гипокальциемического криза –жизнеугрожающего состояния. При кризе у больного возникают мышечные спазмы (при спазме жевательных мышц происходит судорожное сжатие челюстей (тризм)), губы приобретают форму «рыбьего рта». Судороги в мышцах верхних конечностей приводят к характерному положению руки, называемому «рукой акушера» (пальцы плотно сжаты и слегка приведены к ладони, первый палец сведен, кисть согнута в запястье). Характерны симптомы Хвостека (судороги мимических мышц при постукивании по месту выхода лицевого нерва) и Труссо (сжатие плечевой артерии манжетой тонометра приводит к спазму мышц запястья). Дыхание резко нарушено. Такое состояние может развиться у пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, на фоне панкреатита, сепсиса, массивных операций, травм и часто является следствием гипопаратиреоза после оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах.

Не существует общепринятой классификации гипокальциемии. Некоторые авторы выделяют гипокальциемию детей младшего возраста и детей старшего возраста.

По причинам развития:

• Гипокальциемия, связанная с нарушением регуляции кальций-фосфор-магниевого обмена:
• дефицит паратгормона – гипопаратиреоз,
• нарушение действия паратгормона,
• нарушение секреции или действия других гормонов, регулирующих кальций-фосфор-магниевый обмен: избыточная секреция кальцитонина, дефицит витамина D или нарушение его действия, нечувствительность к витамину D.
• Функциональная гипокальциемия (например, при алкалозе, при хронической почечной недостаточности, при сахарном диабете).
• Токсикогенная и ятрогенная гипокальциемия (например, при избыточном поступлении в организм фосфора, при приеме некоторых лекарственных препаратов).

Нарушения кальциево-фосфорного обмена часто встречаются у детей, особенно первого года жизни. Это связано с чрезвычайно быстрым ростом ребенка, что может привести к относительному или абсолютному дефициту кальция в его организме.

Гипокальциемия может возникать при ускорении процессов роста и развития, вызывающих повышенную потребность организма в минералах, при недостаточном поступлении кальция и фосфатов с пищей, нарушении всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, а также избыточном выведении минералов с мочой. Заболевания, при которых может появиться гипокальциемия

Гипокальциемия может развиваться при следующих заболеваниях:

I. Гипокальциемия вследствие низкого уровня паратиреоидного гормона в крови или его отсутствия:
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
а) гипопаратиреоидизм:

• врожденный,
• идиопатический,
• синдром Ди Георге (Ди Джоржи),
• после хирургического вмешательства,
• инфильтрация паращитовидных желез при злокачественных процессах или амилоидозе;

б) транзиторный гипопаратиреоидизм:

• у новорожденных,
• после аденомэктомии паращитовидной железы;

в) дефицит магния.

II. Гипокальциемия вследствие уменьшения мобилизации кальция из костной ткани:

а) дефицит витамина D в результате уменьшения поступления с пищей, уменьшения всасывания (патология ЖКТ), при наличии анастомоза кишечника, при недостаточности поджелудочной железы;
б) недостаточность 25(ОН)D3 (тяжелая патология печени, билиарный цирроз, амилоидоз, прием противосудорожных препаратов, нефротический синдром);
в) недостаточность 1,25(ОН)2D3 (поздняя стадия почечной недостаточности, резко выраженная гиперфосфатемия).

III. Гипопаратиреоидизм: псевдогипопаратиреоидизм типа I и II, недостаточность магния.

IV. Гипокальциемия вследствие снижения всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта при недостатке витамина D и его метаболитов.

IV. Гипокальциемия вследствие перераспределения кальция между различными пространствами организма (гиперфосфатемия, введение цитратов, введение ЭДТА).

V. Смешанные состояния: панкреатит, интоксикация колхицином, фармакологические дозы кальцитонина, введение митрамицина.

У взрослых пациентов причинами дефицита кальция часто является гипопаратиреоз, основная причина которого – хирургическое вмешательство на органах шеи, например, удаление щитовидной железы при злокачественном поражении, при диффузном токсическом и многоузловом зобе. Послеоперационный гипопаратиреоз может возникать после хирургического лечения по поводу первичного гиперпаратиреоза, когда удален фрагмент паращитовидных желез, а оставшаяся часть не способна синтезировать паратгормон в достаточном объеме.

При подозрении на дефицит кальция в организме необходимо обратиться к врачу-эндокринологу.

Для уточнения диагноза при подозрении на дефицит кальция проводят следующие обследования:

• общий анализ крови;

анализ мочи на содержание фосфора и кальция:

• фосфор в суточной моче,

• гормоны щитовидной железы:

• тиреотропный гормон (ТТГ),

• определение кислотно-основного равновесия.

Дополнительно назначаются:

• ЭКГ с определением QT и QTc,

Острая гипокальциемия требует немедленной медицинской помощи с внимательной коррекций электролитных нарушений. Если наблюдается хроническая гипокальциемия, например, вследствие недостаточного поступления кальция с пищей, необходимо обратиться к врачу- эндокринологу в плановом порядке.

Острая гипокальциемия лечится осторожным внутривенным введением растворов кальция и коррекцией других электролитных и кислотно-щелочных нарушений. После купирования приступа на некоторое время назначаются пероральный прием препаратов кальция и витамина D.
Для лечения хронического дефицита кальция необходима физическая активность, так как гиподинамия отрицательно сказывается на кальциевом обмене. Кроме того, физическая активность способствует увеличению силы мышц, что улучшает равновесие и снижает риск падения и переломов.

Для поддержания достаточного уровня кальция рекомендуется включить в рацион молоко, творог, сметану, в том числе обогащенные кальцием, а также сыр, рыбу, мясо, овощи и фрукты и ограничить углеводистую пищу. Важно контролировать уровень витамина D, поскольку он необходим для полноценного усвоения кальция. Для этого следует находиться достаточное время на солнце (взрослым – минимум 15 минут в день, детям – не менее 1-2 часов), принимать дополнительно препараты витамина D по согласованию с врачом. Помимо витамина D рекомендуется обратить внимание на содержание в рационе продуктов, содержащих витамин К, ретинол, фосфор, витамин В6.