Полицитемия

Полицитемия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Полицитемия – это заболевание костного мозга, при котором аномально увеличивается количество форменных элементов крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Считается, что полицитемия имеет онкологическую природу, возникает из-за генной мутации, причина которой неизвестна.

В европейских странах заболеваемость колеблется от 0,4 до 2,8 случаев на 100 000 человек в год. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 60 лет, но встречаются данные, что примерно 20-25% пациентов моложе 40 лет.

Полицитемия возникает в костном мозге (мягком губчатом материале в центре костей). Здесь вырабатываются новые клетки крови: эритроциты, тромбоциты и лейкоциты, которые развиваются из стволовых клеток крови. Заболевание начинается, когда происходит сбой в работе одного гена в единственной стволовой клетке костного мозга. От мутировавшего гена стволовая клетка «получает задание» на непрерывное самовоспроизведение. Все новые клетки продолжают делиться до тех пор, пока аномальные клетки в костном мозге не вытеснят нормальные. В итоге из одной стволовой клетки образуется клон, и все опухолевые клетки имеют одну мутацию, унаследованную от первой «неправильной» клетки.

Эритропоэз – это процесс размножения и созревания новых эритроцитов в костном мозге. Главным звеном в этом процессе является гормон эритропоэтин. В норме выработка эритропоэтина происходит по принципу отрицательной обратной связи – когда уровень кислорода в крови падает, почки производят больше эритропоэтина, что стимулирует костный мозг к выработке большего количества эритроцитов. Обратная ситуация также верна: при высоком уровне кислорода, как это бывает из-за избыточного количества эритроцитов, производство эритропоэтина снижается.

Основной причиной полицитемии считаются мутации в гене JAK2 (Janus-киназа 2), которые делают клетки костного мозга гиперчувствительными к факторам роста, включая эритропоэтин. Из-за такого неадекватного ответа почки не получают сигнал о достаточном насыщении кислородом и продолжают стимуляцию кроветворения. Это значит, что даже при низком или нормальном уровне эртропоэтина костный мозг продолжает активно производить эритроциты.

Выделяют две формы полицитемии: истинную и относительную.

• первичная – является самостоятельным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения;
• вторичная – обычно развивается при повышении активности эритропоэтина (это компенсаторная реакция на общую нехватку кислорода, может встречаться при хронической легочной патологии, пороках сердца, опухолях надпочечников, гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или продолжительном курении).

У истинной полицитемии различают 3 стадии:

• I стадия (начальная, или малосимптомная) продолжается около 5 лет, протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями.
• II стадия (эритремическая, или развернутая) подразделяется на две подстадии:
• IIa – без миелоидной трансформации селезенки, но с эритроцитозом и тромбоцитозом. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
• IIb – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Отмечается выраженная гиперволемия, увеличение печени и селезенки.
• III стадия (анемическая, или терминальная). Для нее характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможна трансформация полицитемии в другие гемобластозы.

• развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой, или ложной полицитемии.

• Плеторический синдром («плетора», или полнокровие) характеризуется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, что приводит к появлению жалоб на головокружение, головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, приступы стенокардии. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки имеют синюшный оттенок (цианоз). Характерны сосудистые осложнения, тромбозы любой локализации, приступы покраснения пальцев рук и ног, которые сопровождаются болью и жжением (эритромелалагия).
• Миелопролиферативный синдром развивается на фоне гиперплазии трех ростков кроветворения. Проявляется в виде кожного зуда, потливости, слабости, повышенной температуры тела, боли в костях. Аномальный распад гранулоцитов сопровождается нарушением уратного обмена, что проявляется в виде мочекислого диатеза, камнеобразования в почках, подагры, подагрической полиартралгии.

С течением времени могут развиться и другие симптомы: одышка, носовые кровотечения, кровоточивость десен, необъяснимое появление синяков и потеря веса.

Если полицитемия прогрессирует, отмечаются следующие клинические проявления болезни:

• тупая боль в верхней левой части живота, вздутие живота, ощущение сытости после приема небольшого количества пищи – эти симптомы могут говорить об увеличении селезенки;
• боль в желудке, изжога, кислотный рефлюкс – эти симптомы могут навести врача на мысль о язвенной болезни;
• болезненное воспаление в суставах, скованность при движении в суставах, опухание большого пальца ноги на фоне полицитемии говорят о подагре;
• боль в пояснице или боку, болезненное и частое мочеиспускание – симптомы мочекаменной болезни;
• увеличение печени (проявляется вздутием живота и болью в правом подреберье), желтуха (вызывает пожелтение склер и кожи), асцит (проявляется вздутием живота и отеком) – эти симптомы появляются при синдроме Бадда – Киари;
• отеки и болезненность в конечностях, покраснение или жар, а также расширенные поверхностные вены рук и ног могут свидетельствовать о тромбозе глубоких вен;
• тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проявляется внезапной болью в груди, одышкой, учащенным сердцебиением.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Также необходим осмотр пациента с оценкой цвета кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых, осмотром кожи нижних конечностей на предмет гиперпигментации, трофических проявлений, отеков, сосудистого рисунка. Кроме того, врач проводит пальпацию печени и селезенки, оценивает состояние легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек.

Большие критерии:

• гемоглобин > 165 г/л у мужчин, > 160 г/л у женщин или гематокрит > 49% у мужчин, > 48% у женщин;
• при биопсии костного мозга – гиперплазия (разрастание) всех ростков костного мозга (лейкоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного);
• мутация V617F или в 12-м экзоне гена JAK2.

Малые критерии:

• концентрация эритропоэтина сыворотки ниже референсных значений.

Для получения данных и подтверждения диагноза проводят следующие лабораторные исследования:

• общеклинический анализ крови + COЭ с дифференциальным подсчетом клеток крови с помощью автоматического анализатора;

С целью диагностики полицитемии необходимо обратиться на консультацию к гематологу.

Для подбора симптоматической терапии и лечения осложнений могут потребоваться консультации:

• терапевта, 
• хирурга, 
• кардиолога, 
• невролога, 
• гастроэнтеролога, 
• ревматолога.

Для поддержания гематокрита в пределах 40-45% могут потребоваться кровопускания/эритроцитаферез.

Препараты ацетилсалициловой кислоты.

Купирование сердечно-сосудистых факторов риска (отказ от курения, нормализация артериального давления, коррекция гиперхолестеринемии, гипергликемии, нормализация массы тела, адекватное лечение сердечно сосудистых заболеваний).

При гиперурикемии (в том числе при отсутствии клинической симптоматики) применяют противоподагрические средства под контролем показателей мочевой кислоты в крови.

Для уменьшения выраженности кожного зуда применяют Н1- или Н2-антагонисты гистамина, ультрафиолетовую фототерапию в комбинации с ПУВА.

При неэффективности симптоматической терапии назначают миелосупрессивные препараты.

Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек становятся трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При полицитемии часто возникают осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен, мезентериальных сосудов, портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией.

Вместе с тем наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых, из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).

Прогноз зависит от наличия тромбоэмболических осложнений, а также от развития миелофиброза или острого лейкоза. Все эти состояния ухудшают прогноз.

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, первичного миелофиброза). – 2021.
2. Ismail A, Abdalla E, Aqel A, Fadul A, Ahmed A, Alsayed A, Musa M, Yassin MA. The utility of testing erythropoietin level in polycythemia diagnosis. Hematology. 2023 Dec; 28(1).
3. Lombardo G, Hafraoui K, Beguin Y, Vertenoeil G.How I manage polycythemia. Practice Guideline Rev Med Liege. 2024 Feb; 79(2): 110-115.