Дерматит Дюринга

Дерматит Дюринга: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Герпетиформный дерматит Дюринга – это редкое хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание кожи, в основе которого лежит иммунная реакция на глютен (фракцию белка, которую также называют клейковиной). Развитие болезни определяется сочетанием генетической предрасположенности, этиологического фактора (глютена) и нарушений иммунного ответа.

Термин «герпетиформный» принят из-за того, что наблюдается определенное сходство высыпаний при этом дерматите с герпетической инфекцией (группировка пузырьков), хотя заболевание никак не связано с вирусом герпеса. Зато дерматит Дюринга ассоциирован с целиакией – аутоиммунным расстройством, при котором употребление глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене и некоторых других злаках) вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. У подавляющего большинства пациентов с дерматитом Дюринга выявляются признаки глютенчувствительной энтеропатии, что позволяет рассматривать это кожное заболевание как внекишечную форму целиакии. Примерно у 5% пациентов с целиакией развивается герпетиформный дерматит.

Аутоиммунный характер поражения подтверждается наличием IgA-антител к эпидермальной трансглутаминазе, откладывающихся в сосочках дермы, и выявлением в крови у части больных циркулирующих иммунных комплексов, содержащих глютен и антитела. Эти антитела вызывают активацию иммунной системы и повреждение кожи.

К триггерным факторам, которые могут усилить воспаление или спровоцировать рецидив болезни, относятся стресс, инфекции, прием некоторых лекарств и ультрафиолетовое облучение.

Потенциальные механизмы развития герпетиформного дерматита:

1. Сенсибилизация. У людей с генетической предрасположенностью употребление глютена запускает иммунный ответ. Глиадин (фракция белка глютена) проникает через слизистую оболочку тонкой кишки, где модифицируется ферментом – тканевой трансглутаминазой. Происходит активация иммунной системы.
2. Образование антител. Измененные пептиды глиадина распознаются иммунной системой, что приводит к активации Т- и В-лимфоцитов. В результате начинается выработка антител класса IgA к особому ферменту – тканевой трансглутаминазе. Благодаря высокому сходству между тканевой и эпидермальной трансглутаминазой, антитела начинают ошибочно атаковать и последнюю – возникает перекрестная реакция.
3. Атака на кожу. Антитела к эпидермальной трансглутаминазе циркулируют в крови и откладываются в сосочках дермы, где этот фермент всегда присутствует. Здесь они формируют иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента и привлекают иммунные клетки, в первую очередь нейтрофилы.
4. Воспаление и повреждение. Нейтрофилы, скапливаясь в сосочках дермы, выделяют протеолитические ферменты, разрушающие компоненты базальной мембраны, и воспалительные медиаторы, в результате чего формируются субэпидермальные пузыри.

Дерматит Дюринга чаще всего возникает у взрослых в возрасте от 30 до 40 лет, но может встречаться у детей и лиц старшего возраста. Пациенты нередко имеют повышенный риск других аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, пернициозная (В12-дефицитная) анемия, а также лимфома тонкой кишки.

Единой общепринятой классификации герпетиформного дерматита Дюринга не существует. В описательных целях выделяют клинические варианты в зависимости от морфологии высыпаний. Наиболее часто упоминаемый подход – деление по внешнему виду сыпи:

• буллёзная сыпь (классический вариант) – преобладание мелких или крупных пузырей (везикул и булл);
• герпесоподобная сыпь – группировка пузырьков, напоминающая герпетические высыпания;
• уртикароподобная сыпь – эритематозные, зудящие бляшки, схожие с крапивницей (пузыри появляются позже;
• трихофитоидная сыпь – кольцевидные или полукольцевидные очаги с периферической активностью, напоминают микозы;
• строфулезная сыпь – мелкие пузырьки на фоне сильного зуда;
• экзематоидная сыпь – очаги с мацерацией, шелушением, корками, напоминают истинную экзему.

Однако эти формы не являются самостоятельными нозологиями и отражают разнообразие сыпи при одном и том же заболевании.

Классификация герпетиформного дерматита по степени выраженности кишечного поражения (ассоциация с целиакией):

• явная целиакия – при биопсии определяется выраженная атрофия ворсинок, клинические симптомы (диарея, мальабсорбция);
• бессимптомная целиакия – изменения в кишечнике есть, но кишечная симптоматика отсутствует;
• минимальные изменения в кишечнике – легкий лимфоцитоз эпителия, атрофии нет, диагноз целиакии подтверждается серологически.

Классификация по активности процесса, используемая в клинической практике:

• активная фаза – новые высыпания, сильный зуд, высокие титры антител;
• ремиссия (частичная или полная) – отсутствие новых высыпаний, нормализация антител при соблюдении безглютеновой диеты.

Пациенты жалуются на зудящие высыпания. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10-25% больных.

Начало дерматита может быть острым или постепенным. Для заболевания характерны группировка и симметричность высыпаний, которые локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах и сопровождаются зудом.

Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро затягиваются, оставляя гиперпигментацию.

Поражение слизистых оболочек, включая полость рта, встречается редко и, как правило, не сопровождается выраженными симптомами.

1. Исследование биопсийного (операционного) материала кожи, полученного из свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря для морфологической верификации диагноза В содержимом пузырей у пациентов обнаруживается большое количество эозинофильных лейкоцитов и нейтрофильные лейкоциты.

2. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с использованием иммунофлюоресцентных методов, полученного из клинически интактного (видимо здорового) участка кожи пациента или на расстоянии около 1 см от пораженного участка кожи.
3. При дерматите Дюрига повышен уровень содержания антител к тканевой трансглютаминазе, эндомизию и деамидированным пептидам глиадина в крови.

4. Комплексный серологический скрининг целиакии.

5. Наследственная предрасположенность к целиакии – определение генотипов по локусам генов HLA II класса (DQA1, DQB1), полученные при молекулярно-генетическом исследовании.

В случае ассоциации герпетиформного дерматита с патологией кишечника, сопровождающейся синдромом мальабсорбции, у пациентов снижается уровень железа, витамина B12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты в крови.

Дифференциальную диагностику герпетиформного дерматита Дюринга проводят с вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера, буллезным эпидермолизом, субкорнеальным пустулезным дерматозом.

• врача-диетолога – при необходимости коррекции диеты с исключением продуктов, содержащих глютен;
• врача-эндокринолога – при наличии признаков, ассоциированных с герпетиформным дерматитом при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы;
• других специалистов в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Основу терапии пациентов составляет безглютеновая диета, пациентам проводится также системная и наружная терапия.

Немедикаментозное лечение:

• безглютеновая диета, подразумевающая исключение продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, морепродуктов, богатых йодом, а также ограничение употребления поваренной соли;
Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфомы кишечника, отсутствию кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции.

• отказ от приема йодсодержащих лекарственных средств.

Цели медикаментозного лечения:

1) прекращение появления новых высыпаний;

2) эпителизация эрозий;

3) достижение и поддержание ремиссии;

4) повышение качества жизни больных.

При приеме противомикробных препаратов, назначенных врачом, проводят лабораторную оценку дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы до начала терапии.

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Осложнения герпетиформного дерматита Дюринга могут быть не только кожными, но и системными, в первую очередь связанными с целиакией и хроническим воспалением:

• дефицит железа → железодефицитная анемия;
• дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 → макроцитарная анемия, неврологические нарушения;
• дефицит витамина D и кальция → остеопороз, остеомаляция, переломы;
• дефицит цинка → ухудшение заживления ран, алопеция, снижение иммунитета;
• дефицит витамина К → нарушение свертываемости крови.

Пациенты имеют повышенный риск других аутоиммунных заболеваний:

• аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, Базедова болезнь);
• сахарный диабет 1 типа;
• пернициозная (злокачественная) анемия (аутоиммунный гастрит с дефицитом B12);
• аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит (реже).

Онкологические осложнения:

• лимфома тонкого кишечника (энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома);
• аденокарцинома тонкой кишки (реже, чем лимфома).

Осложнения терапии:

Прием лекарств может привести к гемолитической анемии, метгемоглобинемии, гепатиту, лимфаденопатии и периферической нейропатии. Самым высоким считается риск после первого месяца терапии, также повышенный риск имеют пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты.

Диспансерное наблюдение по месту жительства у дерматолога для решения вопросов поддерживающей терапии, минимизации побочных эффектов от проводимого лечения, мониторинга диеты, психологической поддержки.

1. Бутов Ю.С. Дерматовенерология. Нац. рук-во. Краткое изд. / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 896 с.
2. Клинические рекомендации «Дерматит герпетиформный». Разраб.: Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». – 2025.
3. Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Дмитриева Ю.А., Миронова Я.Д., Ягупова А.В., Долбня С.В., Стоян М.В., Кашникова С.Н., Ивенская Т.А., Черкасова Е.А. Герпетиформный дерматит Дюринга как одна из форм глютен-ассоциированной патологии: обзор литературы и описание клинического случая // Медицинский Совет. 2022;(1):301-311. 
4. Карякина Л.А., Кукушкина К.С. Кожные маркеры целиакии // Медицина: теория и практика. 2019;4(1):114-119.