В настоящее время мы все чаще слышим о витамине D и его пользе, а также о негативном влиянии на организм его нехватки и тем более дефицита. Одни пациенты считают витамин D чуть ли не панацеей от всех недугов, другие смотрят на него весьма скептически, полагая, что это очередная лекарственная мода. Помочь разобраться в этом вопросе мы попросили врача-эндокринолога, к.м.н. Светлану Владимировну Лесникову.
Светлана Владимировна, что же это за волшебный витамин?
С.В.Л. Интерес к роли витамина D в организме неуклонно растет с момента его открытия, которое состоялось более 100 лет назад. Тогда было доказано, что недостаток витамина D приводит к развитию рахита, а различные вещества, в том числе рыбий̆ жир, и воздействие ультрафиолетовых лучей предотвращают данное заболевание и оказывают благоприятный эффект на его течение. Это привело к получению «антирахитического вещества», получившего название «витамин D».
Чуть раньше был обнаружен клинический эффект при использовании рыбьего жира у больных туберкулезом, а в 1903 г. доктор Нильс Рюберг Финзен получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за лечение кожной формы туберкулеза, волчанки, проказы, используя концентрированное световое излучение.
В 70-е годы прошлого века был открыт метаболизм витамина D. С тех пор получено множество данных, свидетельствующих о том, что это вещество необходимо не только для нормального развития и поддержания здоровья костной системы, но и опосредованно влияет на другие ткани организма.
Почему витамин D часто называют гормоном или гормоноподобным витамином?
С.В.Л. Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов, однако из-за широкого спектра физиологических эффектов и сходства со стероидными биологически активными веществами по структуре и путям взаимодействия с рецепторами в разных тканях и органах человека он представляет собой скорее гормон. При этом витамин D не является гормональным препаратом и отличается от гормонов, используемых в лекарственной терапии многих эндокринных и других системных заболеваний.
По сути, и термин «витамин D» не совсем корректен – это не настоящий витамин, поскольку он может синтезироваться эндогенно (в организме) под воздействием ультрафиолета на кожу, в то время как другие витамины представляют собой вещества, которые наш организм не способен вырабатывать самостоятельно. От других витаминов его отличает и то, что он поступает в организм в метаболически неактивной форме, превращаясь в активную форму при участии специальных ферментов-гидроксилаз в почках, имеет специфические рецепторы, локализованные в ядрах клеток многих органов и тканей (клетках кожи, иммунных клетках, клетках паращитовидных желез, кишечника, молочных желез, предстательной железы), проявляя в них свойства стероидного гормона (или D-гормона).
Более того, витамин D – это целая группа витаминов (D1, D2, D3, D4, D5, D6), но ключевую роль в организме человека играют витамин D2 — эргокальциферол и витамин D3 — колекальциферол.
Давайте разберемся, откуда наш организм берет витамин D?
С.В.Л. Витамин D поступает с продуктами питания и в виде пищевых добавок, а также образуется в коже при инсоляции.
Человек способен усваивать витамин D2 (эргокальциферол) главным образом из растительной пищи (хлеба, бобовых), а D3 (колекальциферол) из продуктов животного происхождения (жирных сортов рыбы, печени, яичного желтка и др.). Заметим, что для витамина D2 характерна меньшая биологическая активность, а синтезироваться в коже может только витамин D3 – это происходит путем фотохимического синтеза под действием ультрафиолета, который способствуют переходу 7-дегидрохолестерина в превитамин D3.
Нативный витамин D, то есть тот, который поступает в организм человека извне, биологически инертен. Для его активации и превращения в активную форму (1.25-дигидроксивитамин D, 1,25(ОН)2D) он должен пройти в организме два этапа превращения – в печени и почках. В печени сначала нативный витамин превращается в 25-гидроксивитамин D (25(ОН)D), который также является биологически неактивным, и уровень которого мы и определяем в крови для оценки статуса витамина D. Затем в почках и в меньшей степени в других органах 25(ОН)D переходит в активную форму – кальцитриол (1,25(ОН)2D) Именно активный метаболит витамина D (кальцитриол) и носит название D-гормона.
Кажется, все просто: нужно побольше находиться на солнышке, есть продукты, богатые витамином D – и все будет в порядке. Почему же пациенты все-таки сталкиваются с его нехваткой?
С.В.Л. В первую очередь, это связано с низким содержанием витамина D в большинстве продуктов, хотя в ряде стран производители обогащают им продукты питания, что делает проблему его недостатка менее острой.
Но если продукты питания специально не обогащены или длительное время хранятся в складских помещений, или та же рыба выращена в искусственных условиях – содержание витамина D резко снижается.
Таким образом, в связи с низким содержанием витамина D в пище основным его источником становится воздействие УФ-лучей на кожу. Однако на сегодняшний день имеются рекомендации специалистов уменьшать время пребывания на солнце и применять солнцезащитные препараты, которые снижают синтез витамина D в коже на 95-98%.
Кроме того, способность кожи вырабатывать витамин D падает с возрастом – у пожилых людей она минимум в 3 раза ниже, чем у молодых. Поэтому пациенты старше 60 лет находятся в группе риска по дефициту витамина D. Это также усугубляется достаточно однообразным рационом питания и непродолжительным пребыванием на улице, связанным с трудностями передвижения пожилых людей из-за заболеваний опорно-двигательного аппарата (артрозов, артритов и др.).
Интересный факт: у людей с темным цветом кожи естественная защита от УФ-лучей гораздо выше, чем у людей со светлой кожей, но в связи с этим экспозиция солнечного излучения для выработки такого же количества витамина D им требуется минимум в 3-5 раз более длительная. То же относится и к загорелым людям – загар существенно увеличивает время достижения максимума накопления провитамина D в коже (вместо 15 минут – 3 часа).
Активность фотохимического синтеза витамина D в коже находится в прямой зависимости от интенсивности, спектра и длины УФ-лучей – чем дальше от экватора, тем меньше солнечных лучей, которые необходимы для образования в коже витамина D.
Вклад в развитие дефицита витамина D в нашей стране может вносить расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D. Причем это не зависит от времени, которое человек проводит на солнце. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург – 59°57, Сочи – 43°35′, Владивосток – 43°07′ северной широты. Кроме того, в большинстве регионов нашей страны наблюдается сравнительно небольшое количество солнечных дней, часто небо плотно затянуто облаками, что не позволяет обеспечить коже возможность для синтеза необходимого количества витамина D. Так, в РФ даже в летние месяцы недостаточность и дефицит витамина D, по разным данным, составляют 40-60%, а в зимний период – до 80%.
Однако низкое содержание 25(ОН)D обнаруживается и у жителей стран, где солнца, казалось бы, достаточно. Это связано с тем, что люди носят скрывающую одежду из-за культурных и религиозных обычаев или с целью уберечь кожу от солнечных ожогов. Имеет значение также уровень загрязнения воздуха.
Существуют и другие причины, вызывающие недостаток или дефицит витамина D: заболевания желудочно-кишечного тракта (особенно синдром мальабсорбции – нарушения всасывания в кишечнике), потеря витамина D с мочой при тяжелых заболеваниях почек, изменение метаболизма витамина D в печени при выраженной печеночной недостаточности. У людей с избыточной массой тела это связано с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока. У части пациентов усугубляет проблему неполноценное питание и недостаточное пребывание на солнце.
Кроме того, хронические заболевания, развивающиеся в разных возрастных группах, подчас требуют длительного приема препаратов, влияющих на метаболизм и всасывание витамина D (глюкокортикоидов, противоэпилептических/противосудорожных, противоопухолевых, противовоспалительных, антиретровирусных, эндокринных препаратов, антигипертензивных средств, антибиотиков и др.).
Существуют ли группы риска, то есть пациенты, которым следует более пристально следить за уровнем витамина D в организме?
С.В.Л. Группы высокого риска тяжелого дефицита витамина D существуют. К ним относятся:
- пациенты с заболеваниями костной ткани (рахитом, остеомаляцией, остеопорозом);
- лица старше 60 лет с эпизодами падений, низкоэнергетическими переломами (переломами, возникающими даже при минимальной травме) в анамнезе;
- пациенты с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) и пациенты, которым по поводу ожирения были выполнены бариатрические операции;
- пациенты с хронической болезнью почек (со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин.);
- пациенты с печеночной недостаточностью (начиная со II стадии);
- пациенты с заболеваниями ЖКТ: синдромом мальабсорбции, болезнью Крона, язвенным колитом, целиакией и др.;
- пациенты с гранулематозными заболеваниями (саркоидозом, туберкулезом и др.);
- пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями (например, с лимфомой);
- беременные и кормящие женщины;
- пациенты, длительно принимающие лекарственные препараты, которые мы упоминали выше.
Какие последствия для организма может иметь недостаток и дефицит витамина D?
С.В.Л. Последствия зависят именно от степени дефицита или недостаточности витамина D.
Витамин D в организме играет ключевую роль в скелетных и внескелетных процессах.
Классические (скелетные) эндокринные эффекты D-гормона состоят в стимуляции всасывания в кишечнике поступающего с пищей кальция, регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма. При участии витамина D происходит нормальная минерализация костной ткани и ее ремоделирование, то есть обновление. Таким образом, дефицит витамина D негативно влияет на течение остеомаляции (снижения прочности костей из-за недостаточной минерализации костной ткани), рахита, остеопороза, увеличивается риск падений у пожилых людей. Наиболее значимым для организма является тяжелый дефицит витамина D (уровень ниже 12 нг/мл или ниже 30 нмоль/л), который ведет не только к нарушениям минерализации скелета, но и к значимым мышечным изменениям (слабости проксимальных мышц или саркопении), изменению походки, трудностям при вставании из положения сидя, повышению риска переломов.
Неклассическими тканями-мишенями для витамина D являются кожа, поджелудочная железа, иммунная и кардиоваскулярная система, головной мозг, мышцы. В ряде исследований было показано положительное влияние препаратов витамина D в комплексном лечении различных кожных заболеваний (особенно, псориаза), сахарного диабета, различных инфекций, аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических и неврологических (депрессии, психоза) заболеваний, также было установлено, что нормальный уровень витамина D является фактором профилактики этих заболеваний.
Дефицит витамина D неблагоприятно влияет на течение и исход беременности. Во время беременности он участвует в регуляции системы мать – плацента – плод, обеспечивая нормальное развитие плода, снижая риск гипокальциемии, судорог, инфекций дыхательных путей. (Известно, что свои многочисленные свойства витамин D начинает проявлять уже в период внутриутробного развития.) С его дефицитом во время беременности ассоциированы риски развития гестационного сахарного диабета (диабета беременных), преэклампсии (повышения артериального давления), плацентарной недостаточности, низкой массы тела ребенка при рождении, преждевременных родов, бактериальных инфекций. Повышение артериального давления во время беременности и особенно преэклампсия являются наиболее изученными осложнениями беременности, связанными с дефицитом витамина D. Доказана эффективность назначения витамина D для профилактики эклампсии.
В последние годы особое место уделяется иммунорегуляторным свойствам витамина D, определяющим возникновение и течение инфекционных заболеваний.
В литературе можно найти информацию о защитных свойствах витамина D при риске развития и прогрессировании рассеянного склероза. Кроме того, многие авторы утверждают, что диета, обогащенная витамином D, позволяет снизить риск болезни Альцгеймера, депрессивных и когнитивных расстройств.
Дефицит витамина D является фактором риска возникновения инсульта, а также может влиять на прогноз заболевания. Ежедневный профилактический прием пожилыми людьми витамина D (2000 МЕ) приводит к значительному (на 8-11%) увеличению мышечной силы, снижению корковой возбудимости и профилактике инсульта.
Рецепторы к витамину D обнаружены во всех клетках сердечно-сосудистой системы, а недостаточность витамина D приводит к изменению гладкомышечных клеток стенки сосудов с их последующие кальцификацией, дисфункции эндотелия. Ряд клинических и эпидемиологических исследований доказали зависимость между дефицитом кальцитриола и такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, клапанные кальцификации, нарушения мозгового кровообращения.
Какие клинические проявления могут навести пациента на мысль о нехватке витамина D?
С.В.Л. Явных клинических проявлений дефицита витамина D у большинства пациентов, как правило, нет.
Однако поскольку наиболее частые изменения связаны с костной тканью (дефицит витамина D всегда влияет на кальций-фосфорный обмен), любые патологические состояния, включая остеомаляцию, изолированные или генерализованные боли в костях и мышцах, остеопоротические переломы (тел позвонков, шейки бедра, лучевой кости) требуют обязательного исключения дефицита витамина D.
Люди с дефицитом витамина D могут ощущать мышечную слабость, особенно в проксимальных группах мышц, жаловаться на трудности при ходьбе и вставании, нарушения походки и равновесия, потерю устойчивости. В сочетании с замедленной реакцией у пожилых людей совокупность этих изменений ведет к падениям, обусловленным двигательными расстройствами.
В ряде случаев некоторые неспецифические симптомы у людей с выявленным дефицитом витамина D уменьшаются после начала приема лечебных доз препаратов колекальциферола. Так, пациенты отмечают уменьшение болей диффузного характера в позвоночнике и костях, общей слабости, повышенной утомляемости, улучшение сна.
Как в лабораторных условиях определяют нехватку витамина D?
С.В.Л. Рекомендуется проводить оценку статуса витамина D путем определения концентрации общего 25(ОН)D (D2+ D3) в сыворотке крови.
Концентрация общего 25(ОН)D в сыворотке крови является общепризнанным маркером, так как представляет собой основную циркулирующую форму витамина D с периодом полувыведения около 2-3 недель, а также отражает как поступление витамина D с пищей и нативными препаратами, так и синтезированный в коже под воздействием УФ-излучения.
Все клинические анализы, включая измерение концентрации 25(OH)D, подвержены изменчивости. Существует множество методик измерения 25(OH)D, которые можно разделить на две большие группы: основанные на иммуноанализе (радиоиммуноанализ, хемилюминесцентный и электрохемилюминесцентный иммуноанализ, иммуноферментный анализ) и хроматографические (масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией).
Из-за преимуществ автоматизации и быстрого получения результатов иммуноаналитические методы чаще других используются для измерения концентрации 25(ОН)D в большинстве клинических лабораторий.
