Боль в области сердца: взгляд невролога

Любая боль в области сердца, или кардиалгия, как правило, вызывает у нас тревогу и страх. И совершенно правильное решение – обратиться к врачу, чтобы определить причину этой боли. Напомним, что болевой синдром в левой половине груди далеко не всегда связан с заболеваниями сердца. Например, схожие ощущения человек испытывает при наличии психовегетативных расстройств (нарушений функции вегетативной нервной системы), заболеваний органов грудной клетки и средостения, при вертеброгенной и миофасциальной патологии. О том, как отличить неврогенную боль от сердечного приступа, как ее диагностировать и лечить, нам рассказала врач-невролог, к.м.н. Ольга Александровна Ганькина.

Ольга Александровна, какие неврологические состояния могут вызвать боль в области сердца?

О.А.Г. Причина боли в области сердца далеко не всегда кардиогенная. Боль в грудной клетке (торакалгия) может быть следствием самых разных патологий. Например, если она вызвана заболеванием внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта), ее называют висцеральной торакалгией. Если боль вызвана костно-суставной или мышечной патологией грудной клетки – скелетно-мышечной торакалгией.

Скелетно-мышечная торакалгия наиболее частая причина боли в груди, которая включает в себя миофасциальный синдром и/или поражение костно-хрящевых структур грудной клетки. Боль в данном случае развивается подостро, часто на фоне неловкого движения, длительного пребывания в неудобной позе или упорного кашля. Она усиливается при глубоком вдохе и движениях. Пальпация триггерных (болезненных) точек воспроизводит эту боль, а их блокада приносит облегчение. Вариантами данной патологии являются:

• синдром Титце (реберно-хрящевой синдром) – асептическое воспаление хряща, чаще всего 2-3-го ребра, характеризующееся болезненной припухлостью в месте соединения ребра с грудиной. Боль усиливается при нажатии;
• реберно-грудинный синдром: боль возникает при пальпации реберно-грудинных сочленений (чаще на уровне 2-5-го ребер). В отличие от синдрома Титце, локальный отек отсутствует, но болезненность часто выявляется сразу в нескольких сочленениях и прилегающих межреберных мышцах;
• грудинный синдром: постоянная боль локализуется за грудиной, а зона болезненности находится в области синхондроза (места соединения частей грудины) или мышцы, покрывающей тело грудины;
• ксифоидалгия: выраженная болезненность при пальпации мечевидного отростка грудины. Боль усиливается при сгибании и разгибании туловища, а также после еды. При глубокой пальпации боль может отдавать в грудину, надплечья и спину.

Другая причина боли, напоминающей сердечную, – межреберная невралгия и корешковые синдромы. Патогенез их повреждения связан с повреждением опорно-двигательного аппарата с раздражением корешков и межреберных нервов. Например:

• синдром «скользящего ребра» (синдром Твайнинга) возникает из-за повышенной подвижности кончиков нижних ребер (8-10-го), что может стать следствием травмы (например, резкого скручивания туловища) или на фоне остеопороза. Боль обычно острая, локализуется в верхнем квадранте живота и часто связана с травматизацией межреберного нерва. Пациент принимает вынужденное положение, наклоняясь вперед и в больную сторону, чтобы уменьшить напряжение мышц. При осторожном смещении ребра кпереди можно воспроизвести боль и услышать щелчок (синдром «щелкающего ребра»). При этом рентгенограмма грудной клетки, как правило, остается без изменений;

• остеохондроз грудного отдела позвоночника может проявляться не только тупой разлитой болью в спине, но и острыми опоясывающими болями стреляющего характера, усиливающимися при кашле и чихании. Однако такие симптомы всегда требуют исключения опоясывающего герпеса.

Другими причинами невертеброгенной грудной радикулопатии могут быть сахарный диабет или васкулит. Важно помнить, что опоясывающие боли в грудной клетке с последующим развитием признаков сдавления спинного мозга (например, спастического пареза в ногах) могут возникать при первичных или метастатических опухолях позвоночника, остеопорозе, инфекционных заболеваниях (туберкулезном спондилите, эпидуральном абсцессе).

Синдром верхней апертуры грудной клетки – это совместная проблема торакальных хирургов, сосудистых хирургов и неврологов. Из-за анатомических особенностей грудной клетки происходит сдавление сосудисто-нервного пучка в узком пространстве между ключицей, первым ребром и мышцами шеи. Клинически это проявляется болью, которая лишь частично захватывает грудную клетку и больше распространяется на руку и шею, сопровождаясь онемением и покалыванием в конечности.

Не менее часто встречаются кардиалгия при вегетативной дистонии, особенно часто среди лиц молодого и среднего возраста. Эта причина боли в сердце уже не связана с опорно-двигательным аппаратом. Вегетативная дистония – это синдром, включающий разнообразные нарушения вегетативных функций – регуляции работы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхания. Причиной могут быть наследственные факторы, органические поражения нервной системы, соматические или психические расстройства. На практике же наиболее частой причиной являются неврозы, при которых вегетативные нарушения имитируют соматическую патологию (в данном случае боль в сердце). Патогенез сложен и включает эмоциональные, вегетативные и эндокринные реакции, реализуемые через лимбико-ретикулярный комплекс. Большую роль играет феномен висцеральной гипералгезии, что приводит к появлению болевых ощущений. Кардиоваскулярный синдром при этом проявляется лабильностью (колебаниями) пульса и давления, а кардиалгический синдром – давящими, жгучими, пульсирующими болями или дискомфортом в области сердца, который пациенту трудно описать словами.

Может ли пациент самостоятельно отличить сердечную боль от невралгической?

О.А.Г. Есть определенные отличия, но они не дают полной гарантии, поэтому консультация врача обязательна.

Скелетно-мышечная боль:

• четкая локализация (пациент часто может точно показать, где болит);
• связана с движением туловища и конечностей: боль усиливается при глубоком вдохе, поворотах, наклонах, поднятии руки, нажатии на болезненную область;
• возможно ощущение «заклинивания» или хруста в грудине;
• боль не усиливается при ходьбе (это важное отличие от боли при стенокардии).

Боль при кардиалгии на фоне вегетативной дистонии:

• внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием психологических факторов;
• часто сопровождается ощущением нехватки воздуха, парестезиями (онемением, покалыванием) вокруг рта или в конечностях;
• боль не связана с физической нагрузкой;
• боль более продолжительная (может длиться часами) и не уменьшается после приема нитроглицерина;
• может отдавать в левую руку и лопатку (как при стенокардии), но никогда не иррадиирует в зубы и нижнюю челюсть. При этом на ЭКГ могут быть неспецифические изменения.

При какой боли следует немедленно обратиться за медицинской помощью?

О.А.Г. Немедленно вызвать скорую помощь нужно при следующих симптомах, так как они могут указывать на инфаркт, тромбоэмболию легочной артерии или расслоение аорты:

• интенсивная давящая, сжимающая или жгучая, пекущая боль за грудиной, которая длится более 15-20 минут в покое;
• боль, отдающая в левую руку, лопатку, шею или нижнюю челюсть;
• отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
• боль сопровождается холодным и липким потом, чувством страха смерти, резкой слабостью, снижением давления, одышкой;
• боль возникла впервые, в покое, без видимой причины;
• боль, сопровождающаяся слабостью в ногах;
• боль возникла на фоне лихорадки;
• боль связана с травмой;
• потеря сознания.

Важно помнить! Миофасциальная и вегетативная кардиалгия могут сочетаться с истинной стенокардией. Если есть малейшее сомнение в неврологической природе боли, особенно у пожилых людей или пациентов с диабетом (у них инфаркт протекает атипично и часто без выраженного болевого синдрома), необходимо вызвать скорую помощь.

Какие диагностические исследования помогают определить характер боли?

О.А.Г. Диагностика строится на тщательном осмотре и инструментальных методах, цель которых – исключить опасные для жизни заболевания.

Осмотр и пальпация: врач последовательно пальпирует ключицы, акромиально-ключичные и грудино-ключичные сочленения, ребра, грудину, мечевидный отросток и мышцы. Это позволяет выявить локальную болезненность, мышечные спазмы и триггерные точки.

Инструментальные методы:

• для исключения соматической патологии в первую очередь выполняют ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, ФГДС, чтобы исключить проблемы с сердцем, легкими, желудком, а также переломы и опухоли;