Межпозвоночные грыжи и протрузии

Написано: 23.12.2025 Редактировалось: 23.12.2025

Межпозвоночные грыжи – это серьезное проявление остеохондроза, который встречается у людей любого возраста. Грыжа не только болит, но может стать причиной потери работоспособности и даже инвалидности. Поэтому обезболивание – это не лечение, а лишь снятие болевого синдрома. Что же делать, если у вас диагностировали межпозвоночную грыжу? Следует ли менять образ жизни, пить лекарства или сразу обращаться к хирургу? А если не к хирургу, то к кому? На эти вопросы ответила врач – травматолог-ортопед, к.м.н. Екатерина Александровна Емельянова.

Екатерина Емельянова (1).jpg Екатерина Александровна, что такое межпозвоночная грыжа? Отличается ли она от протрузии? Или протрузия – это первый шаг к грыже?

Е.А.Е. Межпозвонковый диск состоит из двух основных частей: студенистого ядра (nucleus pulposus) и внешнего фиброзного кольца (annulus fibrosus) (рис. 1).

Рис. 1. Нормальный поясничный диск.

Аксиальные (A), сагиттальные (B) и корональные (C) изображения показывают, что нормальный межпозвонковый диск, состоящий из центрального пульпозного ядра и периферического фиброзного кольца, полностью располагается внутри границ дискового пространства. Эти границы определяются:

сверху и снизу — концевыми пластинками тел позвонков,
по периферии — плоскостями наружных краев апофизов позвонков (исключая остеофиты).

[Fardon, David F. MD*; Williams, Alan L. MD†; Dohring, Edward J. MD‡,§; Murtagh, F. Reed MD¶; Gabriel Rothman, Stephen L. MD‖; Sze, Gordon K. MD**. Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine 39(24):p E1448-E1465, November 15, 2014. | DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182a8866d].

Согласно классификации и терминологии, принятым международными обществами ASSR (American Society of Spine Radiology), ASNR (American Society of Neuroradiology), NASS (North American Spine Society), различают:

диффузное выпячивание диска (bulge), при котором межпозвоночный диск равномерно или почти равномерно выступает за пределы краев позвонков по окружности более чем на 25%;
протрузии — более локальное смещение диска (менее чем 25% окружности), но целостность фиброзного кольца при этом сохранена (рис. 2);

Рис. 2. Протрузия межпозвоночного диска.

Аксиальные (A) и сагиттальные (B) изображения показывают смещенный дисковый материал, выступающий за пределы межпозвонкового пространства менее чем на 25% его окружности. При этом наибольший размер выпячивания — в любой плоскости — меньше, чем размер его основания в месте происхождения внутри дискового пространства (измеренный в той же плоскости).

грыжи — локальное смещение с нарушением целостности структур диска, ядро выходит наружу (рис. 3, рис. 4);

Рис.3. Грыжа диска: экструзия.

Аксиальные (A) и сагиттальные (B) изображения показывают, что наибольший размер смещенного дискового материала превышает размер его основания в месте происхождения внутри дискового пространства (измеренный в той же плоскости).

Рис. 4: Внутривертебральная грыжа (узел Шморля).

Вещество ядра диска смещается за пределы межпозвонкового пространства через замыкательную пластинку позвонка в тело позвонка.

экструзии, или секвестрации — тяжелые формы грыж (рис. 5).

Рис. 5: Грыжа диска: секвестрация.

Аксиальные (A) и сагиттальные (B) изображения показывают, что секвестрированная грыжа — это наиболее тяжелой степенью нарушения целостности межпозвонкового диска, при которой вещество ядра диска вываливается и полностью отделяется от диска.

Таким образом, принципиальными отличиями диффузного выпячивания диска (bulge) и протрузии от грыж являются целостность волокон фиброзного кольца и отсутствие выхода ядра (nucleus pulposus) за пределы диска. Выпячивания часто связаны с дегенерацией, возрастными изменениями и снижением высоты диска и могут протекать абсолютно бессимптомно – так, что пациент даже не догадывается о них. При грыже фиброзное кольцо теряет целостность (в нем появляются трещины, разрывы), а ядро (или его часть) выдавливается наружу — в межпозвонковое пространство, часто в сторону спинномозгового канала. Таким образом, межпозвоночная грыжа представляет собой локализованное смещение дискового вещества, которое выходит за границы дискового пространства (между телами смежных позвонков и их апофизами), а максимальный размер выпячивания превышает размер основания. В случае секвестрации фрагмент может полностью отделиться.

Иными словами, протрузия и грыжа – это термины, описывающие степень выпячивания диска. С точки зрения терминологии протрузия не является грыжей и по консенсусной классификации ее не относят к грыже. Однако протрузия иногда рассматривается как предшествующее или менее выраженное состояние смещения диска.

Может ли протрузия перейти в грыжу? Да, может, но не обязательно. Протрузии могут оставаться стабильными годами и часто вовсе не приводят к грыже. У многих людей на МРТ обнаруживаются протрузии без клинических признаков боли и без прогрессии. Тем не менее, при сочетании факторов риска (нагрузки, продолжающихся дегенеративных изменений, травм) протрузия может эволюционировать в грыжу, поэтому ее нельзя игнорировать.

Необходимо ли динамическое наблюдение за протрузией или грыжей? Если да, то как оно осуществляется?

Е.А.Е. В ряде случаев динамическое наблюдение (медицинское наблюдение + повторная визуализация (МРТ)) за протрузиями и грыжами межпозвонкового диска полезно, однако подход зависит от клинической картины. Считается, что многие грыжи (даже «масштабные») могут спонтанно регрессировать при консервативном лечении. Повторные КТ, МРТ могут помочь оценить динамику — прогрессирует ли состояние, уменьшается ли грыжа, стабильна ли протрузия. Однако долгосрочные исследования показывают, что морфологические изменения (уменьшение размеров грыжи) могут продолжаться много лет; при этом клинический исход (боли, неврологические симптомы) часто не зависит от абсолютного размера грыжи. У некоторых пациентов, несмотря на значительную регрессию грыжи, наблюдалось лишь умеренное или мало коррелирующее с этим клиническое улучшение. Другими словами — уменьшение грыжи не всегда совпадает с исчезновением симптомов.

В то же время часто пациенты с протрузиями или с грыжами в течение длительного времени вообще не испытывают никаких симптомов. При отсутствии жалоб, ухудшения неврологических проявлений или болевого синдрома, периодический контроль с помощью МРТ может быть излишним.

Согласно современным рекомендациям World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), при отсутствии серьезных неврологических дефицитов (например, синдрома конского хвоста, выраженной мышечной слабости) первоначальным подходом при грыже следует считать консервативное лечение и только при его неэффективности — рассматривать операцию. Если пациент отвечает на проводимое лечение (боль уменьшается, функции позвоночника улучшаются), то повторная МРТ может быть назначена спустя 6–12 месяцев или позже, в зависимости от клинической стабильности. Такой подход часто используют, чтобы оценить, происходит ли регресс грыжи или ее стабилизация.

В случае изменения клинической картины – появления новых или усиления уже имеющихся симптомов: прогрессирования болевого синдрома, наличия неврологических нарушений, слабости, ухудшения качества жизни — целесообразно проведение контрольного МРТ и пересмотр тактики лечения. Это необходимо, потому что решение о переходе к операции должно учитывать совокупность данных клинической картины, инструментальных исследований (визуализации) и динамики на фоне проводимого лечения.

Таким образом, оптимальным будет персонализированный подход к каждому пациенту. Динамическое наблюдение при протрузии и грыже, особенно если нет серьезных неврологических симптомов, позволит убедиться, что состояние стабильно или улучшается, отсрочить или избежать операционного вмешательства, если грыжа уменьшается и симптомы купируются. Или напротив, выявить случаи прогрессии, требующие вмешательства.

Оптимальный интервал и частота контрольных МРТ составляет 6-12 месяцев или проводится по клиническим показаниям.

К кому обратиться за помощью?

Е.А.Е. За медицинской помощью, как правило, первоначально пациент обращается к терапевту или семейному врачу, который проводит осмотр, назначает простые обследования, консервативное лечение и направляет к узким специалистам. Невролог оценивает неврологический статус, руководит консервативным лечением, назначает медикаментозное лечение и реабилитацию. Решение вопроса о хирургическом лечение принимает ортопед-вертебролог или нейрохирург при явных показаниях к операции (прогрессирующей слабости, синдроме конского хвоста, некупируемой инвалидизирующей боли после 6-12 недель консервативного лечения).

Пожалуй, самый важный вопрос: можно вылечить грыжу или хотя бы остановить ее дальнейшее развитие? Достаточно ли изменить образ жизни? И главное, как его изменить: лечь и не двигаться или, наоборот, повысить физическую активность?

Е.А.Е. В большинстве случаев межпозвонковая грыжа может регрессировать (уменьшаться) самостоятельно и ее симптомы можно контролировать консервативными методами. Оперативное лечение показано при выраженном/прогрессирующем неврологическом дефиците, синдроме конского хвоста или при некупируемой боли, функциональном нарушении, при неэффективности консервативного лечения.

Многочисленные наблюдательные исследования и мета-анализы показывают, что значительная часть экструзий, свободных фрагментов диска уменьшаются или исчезают в течение нескольких месяцев благодаря воспалительной/иммунной реакции и неинвазивным механизмам. Однако частота резорбции зависит от типа грыжи (экструзия/секвестрация или протрузия). То есть с разными типами грыж диска организм справляется по-разному, и вероятность их естественного уменьшения разная.

Экструзии и особенно секвестрации уменьшаются или исчезают сами по себе значительно чаще, чем протрузии. Это объясняется тем, что при экструзии и секвестрации фрагмент диска оказывается снаружи, где к нему могут добраться иммунные клетки. Иммунная система воспринимает этот фрагмент как инородный и запускает активную воспалительную и макрофагальную резорбцию — то есть расщепляет его; в протрузии фрагмент пульпозного ядра остается внутри диска, полностью покрыт фиброзным кольцом, и иммунная система почти не имеет к нему доступа, поэтому шанс спонтанной резорбции протрузии существенно ниже.

Согласно современным рекомендациям лечение следует начинать с консервативного подхода (модификации активности, обезболивания с помощью нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапии, лечебной физкультуры, при необходимости проводят блокады). В большинстве случаев отмечаются значительные улучшения в течение 6–12 недель.

Рандомизированные исследования и системные обзоры показывают, что оперативное лечение, в частности дискэтомия, микродискэктомия обеспечивает наиболее быстрое уменьшение боли и восстановление функции по сравнению с консервативным лечением, однако через год-два разница по результатам у части пациентов невелика. Поэтому решение о хирургическом вмешательстве принимают индивидуально: при стойкой инвалидизирующей боли, прогрессирующем моторном дефиците или синдроме конского хвоста показано оперативное лечение.

Наиболее частый вопрос пациентов – что лучше: лежать или двигаться? Ответ: активность предпочтительнее, но всё нужно делать с умом. Длительный постельный режим не дает преимуществ; общая рекомендация — избегать продолжительного постельного режима и поощрять раннюю мобильность и постепенное восстановление активности. Целенаправленная физиотерапия, упражнения на укрепление стабилизирующих мышц обучение эргономике обычно эффективны в рамках консервативного лечения.

Как правило, при небольших протрузиях, при отсутствии выраженных моторных нарушений, адекватном ответе на обезболивание и при соблюдении курса реабилитации прогноз чаще благоприятный. К неблагоприятным факторам относятся нарастающая слабость, многоуровневые стенозы, выраженная деформация, наличие синдрома конского хвоста — в этих случаях оперативный путь рассматривается раньше.

Лечь и лежать можно, но недолго. Раннее возвращение к активностям (ходьбе, мягким аэробным нагрузкам) помогает избежать мышечной атрофии и улучшить восстановление. Постепенно вводятся целенаправленные упражнения — программа ЛФК под контролем физиотерапевта.

Ключевым моментом реабилитации является работа с глубокими стабилизирующими мышцами, которые создают естественный корсет вокруг позвоночника, позволяют снизить нагрузку на диски и уменьшить риск обострений. Кроме того, стабилизирующие мышцы снижают риск смещений, микротравм и обострений при грыжах, улучшают качество движений и уменьшают боль. Данный принцип касается всех отделов позвоночника.

К стабилизирующим мышцам шейного отдела относятся глубокие сгибатели шеи, разгибатели шеи, лопаточно-грудные мышцы. Они уменьшают нагрузку на диски и фасеточные суставы шеи.

Стабилизирующие мышцы грудного отдела: глубокие разгибатели, межреберные мышцы, мышцы кора. Они стабилизируют среднюю часть позвоночника.

Наибольшая осевая нагрузка приходится на поясничный отдел позвоночника и именно там чаще возникают грыжи. Стабилизация поясницы изучена лучше всего. Главным образом стабилизирующий «корсет» обеспечивают: поперечная мышца живота, мультифидусы, квадратная мышца поясницы, диафрагма, мышцы тазового дна.

К самым базовым и безопасным упражнениям можно отнести планку, «ласточку» на четвереньках, Dead bug («мертвый жук»), ягодичный мост, но с акцентом на стабилизации, активизации поперечной мышцы живота, укреплении многораздельных мышц (маленькие движения, обычно под контролем физиотерапевта).

Не рекомендуются и противопоказаны при грыжах резкие скручивания, агрессивные подъемы корпуса (классические качания пресса), наклоны с весом — в ранний период.

Помимо работы с глубокими стабилизирующими мышцами также можно рекомендовать упражнения с разгибателями спины, растяжки, восстановление осанки.

Важно контролировать вес, поскольку избыточная масса тела увеличивает нагрузку на позвоночник, а также отказаться от курения, так как курение ассоциировано с ухудшением питания диска и худшим эффектом реабилитации.

Следует обучить пациента эргономике и модификации активности:

правильным техникам подъема (безопасным способам поднимать предметы, чтобы минимизировать нагрузку на позвоночник и межпозвонковые диски);
частым перерывам при сидячей работе.

Для купирования болевого синдрома и возможности выполнять реабилитацию назначаются нестероидные противовоспалительные средства, при необходимости короткие курсы миорелаксантов. При стойкой корешковой боли может потребоваться проведение блокад.

Терапевтические упражнения (включая укрепление стабилизирующих мышц, нейромобилизацию, тракцию и мобилизацию при показаниях) улучшают симптомы и функцию у пациентов с шейной радикулопатией в пределах 6-12 недель, при этом спонтанный регресс описан, но не гарантирован. Одно из главных упражнений – укрепление глубоких сгибателей шеи. Доказано улучшает функциональное состояние, уменьшает боль и снижает давление на диски.

Лечь на спину, подбородок слегка втянуть (сделать «двойной подбородок»). Далее выполнить легкое подтягивание головы вверх на 1–2 см без наклона (удерживать такое положение 5-10 сек, всего следует выполнить 10-15 повторов).
Следующее упражнение – подбородок назад (chin tuck). Выполняется сидя или стоя. Спина ровная, макушка тянется вверх. Подбородок двигается горизонтально назад (не вниз). Рекомендуется повторить 10-15 раз не менее 2-3 раз в день.
Выполнение изометрических упражнений для шеи: ладонь упирается в лоб, вы пытаетесь «наклонить» голову вперед, но ладонь как бы не дает это сделать. То же самое выполняем при положении ладони сбоку (наклон), затем сзади (разгибание). Каждое удержание выполняется 5-10 секунд, не менее 10 повторов.

Мобилизация грудного отдела (при грыже шеи особенно важна!) позволяет улучшить биомеханику, снизить нагрузку на шею. Варианты выполнения.

Разгибание позвоночника в грудном отделе, максимально сближая лопатки на вдохе, затем сгибание позвоночника в грудном отделе на выдохе.
Лежа на валике под грудной частью позвоночника — мягкая мобилизация.

Растяжка трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц:

наклон головы в сторону, легкое растяжение рукой;
сведение лопаток;
разведение рук с резинкой;
подъем рук в стороны под углом 30-40°.

Такие упражнения уменьшают перегрузку шеи, доказано помогают при радикулопатии.

Кроме того, при грыжах шейного отдела позвоночника важно обеспечить правильное рабочее место: экран на уровне глаз, руки на столе. Подушка во время сна должна быть адаптирована под шейный изгиб (не слишком высокая). При пользовании смартфоном нужно держать его на уровне глаз. Не делать резких поворотов головой и не поднимать тяжести над головой (давление на диски резко возрастают). Лучшими видами физической активности являются ходьба и плавание.

При грыжах грудного отдела позвоночника упражнения проводятся только при отсутствии миелопатии (онемения промежности, нарушения походки, слабости в ногах).

Мобилизация грудного отдела

Лечь на валик, расположив его вдоль позвоночника, — это позволяет выполнить легкое растягивание и раскрытие грудной клетки.
Сесть и поднять руки за головой, мягкий прогиб назад – для раскрытия грудного отдела.
Повороты туловища в положении сидя, без рывков.

Укрепление мышц кора (важно!)

Подходят:

планка (облегченная, 10-20 сек);
боковая планка;
«мертвый жук» (Dead bug);

Диафрагмальное дыхание

Грудной отдел тесно связан с дыхательными мышцами, поэтому улучшение дыхательной биомеханики снижает напряжение паравертебральных мышц.

При грыжах грудного отдела позвоночника важно избегать глубоких наклонов с весом, скручиваний с дополнительной нагрузкой, тяжелых подъемов с позиции наклона, длительного сидения.

Полезны ходьба, плавание, йога или пилатес без скручиваний; важно обеспечить регулярные перерывы во время работы за столом.

Во время сна оптимальным считается положение лежа на спине или на боку, подушку лучше использовать средней высоты, матрас – средней жесткости, следует избегать сна на животе, так как это усиливает прогиб грудного отдела.

Таким образом, ключевыми факторами для снижения боли и предотвращения прогрессирования грыжи и основными принципами при грыжах любого отдела позвоночника является оптимальных подбор правильных упражнений в сочетании с коррекцией образа жизни.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.

Межпозвоночные грыжи и протрузии

Похожие статьи