Острый коронарный синдром: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Острый коронарный синдром – это обострение ишемической болезни сердца, клинические проявления которого включают инфаркт миокарда (все формы), нестабильную стенокардию или внезапную смерть. Этот термин используют для описания ряда состояний, связанных с резким снижением притока крови к сердцу (ишемией миокарда).
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Объединение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии под термином «острый коронарный синдром» обосновано единством патогенеза, включая разрыв атеросклеротической бляшки, эрозию эндотелия, окклюзирующий и пристеночный тромбоз коронарной артерии.
Клиническими проявлениями синдрома являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер, продолжающиеся более 5 минут (нестабильная или прогрессирующая стенокардия). Аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха смерти, возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.
К другим симптомам могут относиться нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот и тошнота, часто сопровождающие дискомфорт или боли в грудной клетке.
Важно помнить, что острый коронарный синдром является предварительным синдромальным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента. Окончательный диагноз ставится только после купирования приступа. Термин «острый коронарный синдром» возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза.
Нехарактерные клинические симптомы, которые часто путают с сердечным приступом.
Колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки. Нехарактерные клинические проявления не могут быть основанием для исключения сердечного приступа.
Разновидности острого коронарного синдрома
Классификация острого коронарного синдрома основана на показателях электрокардиографии и биомаркерах крови, исследуемых во время приступа. Определение варианта синдрома влияет на прогноз заболевания и тактику лечения. Кардиологи выделяют несколько форм патологии:
Маловероятный острый коронарный синдром – это состояние, при котором имеются некоторые проявления синдрома, но при этом существует другое объяснение их манифестации. Например, это может происходить при травмах грудной клетки, приводящих к незначительным нарушениям в работе сердечной мышцы.
Нестабильная стенокардия (также известна как острая коронарная недостаточность или предынфарктная стенокардия) определяется как одно или несколько из следующих состояний у пациентов, чьи кардиальные биомаркеры не соответствуют критериям инфаркта миокарда:
- Впервые возникшая стенокардия.
- Усиление ранее существующей стенокардии:
- приступы боли становятся более интенсивными и/или длительными;
- боли возникают в ответ на меньшую физическую нагрузку, чем ранее.
- Боли в покое, указывающие на ухудшение состояния.
Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и может предшествовать инфаркту миокарда, аритмиям или внезапной смерти.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST – наиболее серьезная форма острого коронарного синдрома, при которой возникает обширная ишемия с полной окклюзией какой-либо коронарной артерии и серьезным повреждением миокарда. Ключевые характеристики:
- стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ указывает на острую ишемию;
- появление зубца Q на ЭКГ свидетельствует о некрозе части миокарда и является признаком острого инфаркта;
- тяжелая боль в грудной клетке может иррадиировать в руку, шею, челюсть или спину;
- признаки сердечной недостаточности, такие как одышка и отеки.
На практике подъем этого интервала ST выше проходящей изолинии является одним из самых неблагоприятных прогностических факторов для пациентов любого возраста.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST протекает без полной окклюзии коронарной артерии, и часто пациентам выставляется диагноз нестабильной стенокардии или мелкоочагового инфаркта. Характерные признаки:
- депрессия сегмента ST, инверсия зубца T или их сочетание на ЭКГ;
- иногда может наблюдаться патологический зубец Q, однако его отсутствие не исключает наличие некроза;
- повышение биохимических маркеров крови, таких как тропонин и КФК-МВ, свидетельствует о некрозе сердечной мышцы.
Патологический зубец Q играет критическую роль в электрокардиографии и используется для ретроспективной классификации инфаркта. Его появление указывает на некроз миокарда, что в свою очередь свидетельствует о серьезности состояния пациента. Патологический зубец Q может сохраняться на ЭКГ даже после восстановления кровотока.
Стенокардия Принцметала – отдельный вид стенокардии, который характеризуется кратковременным спазмом коронарных артерий, что приводит к развитию приступов в состоянии покоя, при отсутствии провоцирующих факторов либо при выполнении обычной, хорошо переносимой физической нагрузки. Вазоспазм коронарных артерий может происходить без наличия значительной атеросклеротической бляшки.
Возможные причины острого коронарного синдрома
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома, имеют общие этиологические факторы, обусловленные изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности, включая нестабильную стенокардию, считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму.
В развитии атеросклеротического процесса важную роль играет повреждение эндотелия. Среди повреждающих гемодинамических факторов рассматривают травматизацию эндотелия потоком крови в разветвлениях артериального русла, особенно выраженную у больных с артериальной гипертонией.
Патоморфологической основой нестабильной стенокардии и острого коронарного синдрома является «осложненная тромботическая атеросклеротическая бляшка». Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а ее составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно снижено количество гладкомышечных клеток и коллагена. В ряде случаев разрыв бляшки происходит спонтанно вследствие «механической» усталости или резкого спазма сосудов сердца.
Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки:
Артериальная гипертония. Повышенное кровяное давление увеличивает нагрузку на сосуды и способствует повреждению бляшек.
Воспаление. Воспалительная реакция является одним из факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки. Причиной воспаления может быть инфекция, вызванная хламидиями, пародонтальными бактериями, хеликобактером, вирусами и др. Хронические воспалительные состояния, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, также могут повысить риск атеросклероза и, следовательно, острого коронарного синдрома.
Повышение симпатоадреналовой активности. Устойчивое повышение уровня адреналина и норадреналина может вызывать спазм сосудов и негативно влиять на стабильность бляшки.
Вазоконстрикция. Сужение сосудов может быть вызвано разнообразными факторами, которые действуют как на уровне нервной и гормональной регуляции, так и развиться на фоне физиологических или патологических изменений в организме. В результате увеличивается давление на бляшку, что может привести к ее повреждению.
Градиент давления. Разница давления до и после стеноза (сужения сосудов) создает нагрузку на бляшку.
Механические колебания. Периоды разгибания и сжатия сосудов в местах их ветвления и изгибов могут ослаблять структуру бляшек.
Тромбоэмболия и жировая эмболия могут стать причиной окклюзии коронарных артерий и, следовательно, привести к развитию острого коронарного синдрома.
- У пациентов с венозными тромбозами, фибрилляцией предсердий и другими состояниями, приводящими к тромбообразованию, сгустки крови перемещаются и могут блокировать коронарные артерии.
- При жировой эмболии «капли» жира попадают в кровеносную систему, становясь причиной окклюзии коронарных артерий. Это состояние может возникнуть в результате различных травматических или неотложных медицинских процедур.
К каким врачам обращаться при развитии симптомов острого коронарного синдрома
Пациенты с острым коронарным синдромом подлежат госпитализации. При появлении характерных болей за грудиной необходимо срочно вызвать бригаду неотложной медицинской помощи. Чем раньше будут проведена необходимая терапия, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания.
При наличии факторов риска развития коронарных событий обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу-терапевту или кардиологу.
Диагностика и обследования при остром коронарном синдроме
Диагностика острого коронарного синдрома включает ряд методов, направленных на раннее обнаружение состояния, оценку тяжести и выявление причины.
Оценка анамнеза – проводят сбор информации о симптомах, их длительности, характере и условиях проявления.
Физикальное обследование – оценивают состояние пациента, выявляют признаки артериальной гипертензии, нестабильности кровообращения и сердечной недостаточности.
Электрокардиографию выполняют в обязательном порядке для оценки изменений, указывающих на ишемию миокарда. Длительное мониторирование ЭКГ может быть необходимо для выявления эпизодов стенокардии и аритмии.
