Диабетическая полиневропатия (ДПН) и диабетическая стопа, как одно из ее основных проявлений, считается частым осложнением сахарного диабета и встречается более чем у половины больных. Чем опасно это осложнение? По какой причине возникает? Можно ли его предупредить или замедлить развитие? С этими вопросами мы обратились к врачу-неврологу, к.м.н. Ольге Александровне Ганькиной.
Ольга Александровна, что такое диабетическая полиневропатия? Почему возникает и как она проявляется?
О.А.Г. Диабетическая полиневропатия – это осложнение сахарного диабета. Она проявляется в виде симметричного повреждения периферических нервов. На долю этого осложнения приходится порядка 1/3 всех полиневропатий в мире. При этом частота ее выявляемости у лиц с сахарным диабетом зависит от тщательности осмотра пациента – от 10% при диагностике только на основании жалоб и до 90% при применении электронейромиографии. Кроме того, в 5% случаях диабетическая полиневропатия может быть первым проявлением сахарного диабета, а в 5-10% случаев протекать с очень тяжелыми симптомами, значительно ограничивая передвижение и качество жизни пациентов.
Теорий развития диабетической полиневропатии несколько. Основная из них – метаболическая, связанная с гипергликемией и накоплением сорбитила, что нарушает работу нейронов и шванновских клеток. Таким образом, на первое место в развитие полиневропатии эта теория ставит повышение уровня глюкозы. Однако несмотря на то, что при хорошем контроле сахарного диабета риск развития полиневропатии ниже, на данный момент нет четкой корреляции между тяжестью полиневропатии и тяжестью диабета. Иногда только лишь нарушение толерантности к глюкозе может приводить к выраженным повреждениям периферических нервов.
Вторая теория – сосудистая, связанная с микрососудистым повреждением и нарушением функции сосудов, кровоснабжающих оболочки нерва, что приводит к ишемическим повреждениям и дегенерации нервных волокон.
Вероятнее всего, свой вклад в развитие диабетической полиневропатии вносят обе – метаболическая и сосудистая причины. Интересно, что у лиц с одинаковым стажем диабета и одинаковым уровнем гликемии диабетическая полиневропатия может быть разной степени выраженности. Это предполагает возможное наличие генетической предрасположенности с повышенной уязвимостью периферических нервов у определенных пациентов. В части случаев при диабете доказано участие также иммунных механизмов, что говорит о возможном наличии дизиммуных причин развития полиневропатии.
По характеру течения диабетические полиневропатии могут быть обратимыми и прогрессирующими. Из прогрессирующих полиневропатий у пациентов с сахарным диабетом часто встречается дистальная сенсомоторная полиневропатия. Обычно ее тяжесть коррелирует с длительностью сахарного диабета и уровнем гликемии. Таким образом подозревать наличие этой полиневропатии нужно у пациентов с длительным стажем заболевания, а также при наличии осложнений диабета в виде ретинопатии и нефропатии.
Симптомы диабетической дистальной сенсомоторной полиневропатии сосредоточены в дистальных отделах конечностей и наиболее выражены в ногах. Клинические проявления зависят от толщины поврежденных волокон. Так, повреждение тонких волокон будет приводить к появлению жгучих болей в стопах, нарушению температурной, тактильной и болевой чувствительности по полиневритическому типу в виде «перчаток» и «носок», при этом сухожильные рефлексы будут сохранены. Повреждение толстых волокон приводит к нарушению глубокой чувствительности, снижению вибрационной чувствительности и нарушению суставно-мышечного чувства, что чревато неправильным распределением нагрузки на стопу из-за развития сенситивной атаксии. В клинической картине дистальной сенсомоторной полиневропатии также присутствуют вегетативные нарушения в виде трофических расстройств кожи стопы с сухостью кожи, вазомоторными нарушениями с открытием артерио-венозных шунтов, что опасно изменением барьерной функции кожи и патологическим усилением кровотока в костях стопы с повышением риском развития остеолиза.
Считается, что диабетическая стопа – это одно из самых частых проявлений ДПН. Так ли это и почему?
О.А.Г. Диабетическая стопа действительно часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, особенно при его недостаточной коррекции. На данный момент точно можно сказать, что диабетическая стопа является самой частой причиной госпитализации пациентов с сахарным диабетом и причиной примерно 50% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей. Высокая распространенность данного осложнения связана с сочетанием повреждения нервов с нарушением чувствительности, микроциркуляторных нарушений, снижения барьерной функции кожи, а также нарушения анатомической опорной функции стопы с неправильным распределением на нее нагрузки. Все это приводит к повышению риска микротравматизации и развития вторичной инфекции, а нарушение сопутствующих вазомоторных реакций повышает риск генерализации инфекции, развития остеомиелита, гангрены и, в конечном счете, ампутации конечности.
Как связана нейроартропатия Шарко с сахарным диабетом и диабетической стопой? Она является следующим этапом диабетической стопы? Или эти два заболевания могут существовать независимо друг от друга?
О.А.Г. Имеются два основных варианта развития диабетической стопы: диабетическая ангиопатия, когда стопа пациента холодная, пульс не пальпируется, при клиническим осмотре можно наблюдать некротические изменения в нижних конечностях а по данным УЗДС артерий нарушения циркуляции, при этом нарушений чувствительности в нижних конечностях не выявляется; и диабетическая невропатия, когда стопа пациента теплая, пульс на ней прощупывается, однако наблюдается снижение вибрационной и поверхностной чувствительности, сухожильные рефлексы не определяются, а в зонах, подвергающихся давлению, выявляются выраженные трофические изменения. У пациентов с диабетической нейропатией по данным рентгенографии присутствуют изменения, связанные с особенностями кровоснабжения кости с раскрытием артерио-венозных шунтов.
Из этих двух форм именно диабетическпя нейропатия может являться предшественником развития нейроартропатии Шарко. Нейроартропатия Шарко – это неинфекционная, прогрессирующая, деструктивная артропатия (с костной деструкцией и фрагментацией) одного или нескольких суставов, которая вызвана периферической нейропатией. Как видно из определения, данная патология может развиваться не только из-за диабетической полиневропатии, но и из-за других заболеваний, вовлекающих периферические нервы. Преимущественно мишенью при нейроартропатии Шарко у пациентов с сахарным диабетом являются суставы переднего и среднего отделов стопы – предплюсне-плюсневые суставы и суставы плюсны. Чаще всего клинические проявления наблюдаются с одной стороны (80%), тогда как двухсторонняя симптоматика наблюдается реже (20%). В развитии данного осложнения лежат два звена патогенеза: рецидивирующие травмы стоп на фоне снижения чувствительности и аномальное усиление кровотока в костной ткани, приводящее к повышенной остеокластической активности и остеолизу. На острой стадии, которая может длиться до 6 месяцев, у пациента наблюдается гиперемия, отек, увеличение локальной температуры пораженной стопы на 2-6°С. При этом пациент не испытывает боли, но отмечает субъективные ощущения при нагрузке на конечность в виде «хруста» или «провала» во время ходьбы. На этой стадии наблюдается массивный остеолиз, фрагментация, спонтанные переломы и вывихи и все это, повторюсь, без явной боли. Хроническая стадия сопровождается стабильной деформацией скелета стопы, стопа как «мешок, наполненный костями», функция стопы полностью нарушена, при этом образуются очаги избыточного давления на мягкие ткани стопы, что предрасполагает к возникновению изъязвлений. Если отсутствует иммобилизация стопы в острой стадии, то в хронической стадии можно наблюдать уплощение свода стопы и ее деформацию по типу качалки (пресс-папье) из-за деструкции средней части предплюсны.
Можно ли диагностировать эти заболевания на ранней стадии? И если да, то как? На какие симптомы должен обратить внимание пациент, и какие клинические проявления должны насторожить врача?
О.А.Г. Для диагностики нейроартропатии Шарко используют методы лучевой диагностики. Так, в острой стадии заболевания наиболее эффективна МРТ стопы, с помощью которой можно выявить множественные изменения в суставах среднего отдела стопы, а также отек костного мозга, отек мягких тканей и микропереломы.
