Паратонзиллярный абсцесс: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) – это ограниченный гнойный процесс в клетчатке вокруг небной миндалины.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
У здорового человека небные миндалины играют важную роль в иммунной защите, являясь частью лимфоидной ткани, которая участвует в распознавании и уничтожении патогенов, поступающих через рот и нос.
Нёбные миндалины входят в состав лимфоглоточного кольца Пирогова – Вальдейера, единого иммунного барьера, в которое также включаются язычная миндалина, глоточная миндалина (аденоиды), трубные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Этот лимфоидный комплекс первым встречает микроорганизмы на входе в дыхательные и пищеварительные пути, активируя местный и общий иммунный ответ.
Абсцесс всегда бывает односторонним, то есть поражает одну сторону глотки. Заболевание развивается постепенно: сначала формируется воспалительный инфильтрат (паратонзиллит), а затем – полость, заполненная гноем. При сформировавшемся абсцессе участки паратонзиллярной ткани густо инфильтрированы лейкоцитами. В процесс вовлекаются не только окружающие миндалину ткани, но и сама миндалина, в которой при микроскопии выявляются признаки обострения хронического тонзиллита.
Причины появления паратонзиллярного абсцесса
Основной механизм развития паратонзиллярного абсцесса – распространение инфекции из крипт (углублений) нёбных миндалин в окружающую клетчатку. Это может происходить контактным, лимфогенным (через лимфоток) или гематогенным (через кровоток) путем.
Основной причиной паратонзиллярного абсцесса обычно становится бактериальная инфекция. Наиболее частыми возбудителями являются пиогенные стрептококки и золотистые стафилококки. Также определенная роль в возникновении заболевания отводится и другим микроорганизмам – гемофильной палочке, Neisseria gonorrhoeae, фузобактериям, пептострептококкам, преваттеллам, бактероидам. В ряде случаев мы имеем дело с полимикробной инфекцией, когда в воспалительном процессе участвуют сразу несколько видов бактерий – как аэробных, так и анаэробных.
Важно понимать, что современные инфекции часто протекают с формированием биопленок – особых структур, которые помогают микроорганизмам «спасаться» от действия антибиотиков и иммунной системы. В биопленках бактерии обмениваются генетической информацией, приобретают новые свойства и могут длительно сохраняться в очаге воспалительного процесса.
В подавляющем большинстве случаев ПТА развивается у пациентов с хроническим тонзиллитом, ослабленным иммунитетом и сопутствующей соматической патологией, среди которой наиболее распространен сахарный диабет.
Чаще всего паратонзиллярный абсцесс диагностируется у пациентов в возрасте 15-40 лет, у которых отмечается повышенная реакция иммунной системы на «встречу» с патогенными микроорганизмами.
Классификация паратонзиллярного абсцесса
По локализации
В зависимости от того, в каком отделе околоминдаликовой клетчатки формируется гнойный очаг, выделяют следующие формы абсцесса:
- передний (или передне-верхний) абсцесс – наиболее частая форма (до 90% случаев): гной локализуется между передним краем миндалины и нёбной дужкой;
- задний абсцесс – гной накапливается позади миндалины, вблизи задней нёбной дужки. В этом случае визуальная диагностика заболевания вызывает определенные трудности. Патологический спазм жевательных мышц отсутствует, а передняя дужка, как правило, не изменена. Однако такая локализация абсцесса представляет серьезную опасность. В воспалительный процесс может вовлекаться рядом расположенная гортань, что может вызвать ее стеноз (сужение) и развитие острой дыхательной недостаточности;
- нижний абсцесс формируется в нижнем полюсе миндалины и нёбных дужек, ближе к корню языка. Обычно развитие этой формы ПТА вызвано осложненным кариесом или периодонтитом;
- боковой (латеральный) абсцесс развивается между миндалиной и мышцей-констриктором глотки. Эта форма наиболее опасна, так как гнойный очаг расположен вблизи крупных сосудов шеи (внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены) и может быстро распространяться в окологлоточное пространство.
Паратонзиллярный абсцесс по стадиям развития:
- Отечная (экссудативная) стадия ПТА – начальная фаза воспаления, которая возникает из-за усиленной проницаемости сосудов в ответ на инфекцию. На этом этапе еще нет гноя, процесс еще обратим.
- Инфильтративная стадия (паратонзиллит). В очаг воспаления активно привлекаются иммунные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты). Происходит плотная инфильтрация тканей вокруг миндалины. Антибиотикотерапия на этой стадии может предотвратить формирование гнойного абсцесса.
- Абсцедирующая стадия (абсцесс). Формируется полость, заполненная гноем. Ткани вокруг миндалины разрушаются, появляются признаки некроза. На этой стадии консервативного лечения недостаточно, требуется хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса.
Симптомы паратонзиллярного абсцесса
Паратонзиллярный абсцесс развивается стремительно и сопровождается ярко выраженной симптоматикой, которая нарастает в течение нескольких дней. Клиническая картина зависит от стадии процесса и локализации гнойного очага:
- резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании и часто отдающая в ухо (ушная боль — рекрутирующая боль);
- высокая (фебрильная) температура (до 39-40°C), сопровождающаяся ознобом и потливостью;
- нарушение глотания (дисфагия) — пациенты избегают еды и питья из-за боли;
- признаки интоксикации: слабость, головная боль (чаще в лобной области), раздражительность, апатия, бессонница;
- увеличение и болезненность ближайших лимфоузлов на стороне поражения (односторонняя лимфаденопатия шеи);
- слюнотечение — из-за невозможности глотать слюну;
- резкий неприятный запах изо рта (галитоз), обусловленный распадом тканей;
- покраснение и отек небной дужки, смещение миндалины к средней линии.
Наиболее типичными и диагностически важными симптомами являются:
- тризм – выраженный спазм жевательных мышц, приводящий к резкому ограничению открывания рта (иногда до 2 см) – один из ключевых признаков абсцесса;
- изменение голоса — пациент говорит, как будто обжегся горячей картошкой, или гнусавит из-за отека мягкого нёба и язычка;
- выпячивание тканей над миндалиной – при осмотре видна плотная или размягченная припухлость, смещающая миндалину к средней линии и отклоняющая мягкое нёбо и язычок в противоположную сторону.
Чаще всего патологический процесс развивается в верхне-переднем сегменте нёбной миндалины. Реже абсцесс располагается сзади и может вызывать ощущение кома в горле. Самая редкая форма – нижняя локализация абсцесса, приводящая к выраженному болевому синдрому и ограничению подвижности языка.
Для боковой локализации абсцесса характерны: сильная пульсирующая боль, отдающая по ходу тройничного нерва; отечность и напряжение в области нижней челюсти и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При прогрессировании появляются признаки флегмоны шеи (покраснение кожи, ограничение движений шеи, лихорадка).
Диагностика паратонзиллярного абсцесса
Диагноз паратонзиллярного абсцесса устанавливается на основании осмотра ротоглотки, оценки состояние зева с помощью фарингоскопии и, при необходимости, дополнительных методов исследования.
Диагноз подтверждают такие признаки, как:
- асимметрия зева,
- покраснение и выраженная отечность передних дужек нёба, язычка,
- значительное увеличение воспаленной миндалины.
При подозрении на абсцесс врач осторожно прощупывает область передней нёбной дужки. Наличие размягчения тканей – достоверный признак гнойного расплавления.
Во всех случаях паратонзиллярного абсцесса рекомендуется минимальная лабораторная диагностика. Пациенту назначается общий анализ крови, в котором выявляются воспалительные изменения (нарастание уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), определяют уровень С-реактивного белка. Общий анализ мочи позволяет оценить вовлеченность мочевой системы в интоксикационный синдром.
