Затяжная пневмония

Затяжная пневмония: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Медленно разрешающейся/неразрешающейся внебольничной пневмонией считают отсутствие динамики очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 недель или их прогрессирование. Динамику наблюдают по результатам рентгенологического исследования.

Современная трактовка затяжной пневмонии основана на замедленном или неразрешенном пневмоническом процессе, несмотря на проводимую терапию.

Затяжная пневмония – сложная клиническая проблема, которая возникает у 10-15% больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Примерно у 20% больных затяжной пневмонией этиология заболевания носит неинфекционный характер. Смертность при этом состоянии колеблется от 27 до 49%.

По мнению ведущих российских специалистов, к группе затяжной пневмонии не относятся:

• аспирационная пневмония (инфекционный процесс в тканях легкого, вызванный вдыханием слюны и/или содержимого желудка);
• нозокомиальная (госпитальная) пневмония, включая пневмонию у больных, которые находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких;
• иммунодефицитные состояния, как врожденные, так и приобретенные;
• пневмония, не отвечающая на лечение (отсутствие адекватного клинического ответа на проводимую антимикробную терапию);
• абсцесс или гангрена легких, эмпиема плевры.

Медленный регресс пневмонической инфильтрации может быть вызван различными причинами и зависеть от возбудителя пневмонии, особенностей клинического течения заболевания и других факторов. Однако в ряде случаев речь идет об ином, сходном по симптомам с затяжной пневмонией заболевании.

Сопутствующие заболевания и факторы, которые влияют на развитие затяжной пневмонии:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• чрезмерное употребление алкогольных напитков;
• неврологические патологии, при которых наблюдается депрессия кашлевого рефлекса;
• сердечная недостаточность (особенно застойная);
• хроническая почечная недостаточность;
• опухоли различной локализации, химиотрапия;
• сахарный диабет;
• возраст старше 50 лет.

Значимую роль в разрешении пневмонии играет тяжесть воспалительного процесса в паренхиме легких. При тяжелом течении изменения в легких могут сохраняться до 10 недель.

В процессе формирования затяжной пневмонии определенную роль играет и резистентность к антибиотикам.

К наиболее частым возбудителям пневмонии специалисты относят Streptococcus pneumonia и Legionella species (особенно у курильщиков, алкоголиков и у лиц старше 65 лет). Стафилококковая пневмония (Staphylococcus aureus) обычно представляет собой осложнение вирусного заболевания дыхательных путей, а также развивается при муковисцидозе у маленьких детей.

Haemophilus influenzae чаще обнаруживается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, у больных старших возрастных групп и у курильщиков.

Пневмония, вызванная грамотрицательной микрофлорой (Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae) регистрируется при госпитальных формах заболевания или иммунодефицитных состояниях.

Следует дифференцировать затяжную пневмонию в заболеваниями, похожими на затяжную пневмонию, но ею не являющиеся:

• очагово-инфильтративный туберкулез легких, грибковые заболевания органов дыхания;
• неопластические заболевания легких (злокачественные и доброкачественные);
• системные васкулиты;
• некоторые формы саркоидоза;
• тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого;
• лекарственно-индуцированное заболевание легких, токсические эффекты метотрексата (цитостатического средства).

По объему вовлеченных в воспалительный процесс тканей выделяют следующие виды затяжной пневмонии у взрослых и детей:

• очаговая пневмония – с локализацией воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани;
• сегментарная пневмония – с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого;
• долевая пневмония – с поражением всей доли легкого;
• сливная пневмония – при слиянии отдельных очагов в более крупные;
• тотальная пневмония – поражение всей ткани легкого;
• одно- или двусторонняя (поражение одного или обоих легких).

Основные симптомы затяжной пневмонии: субфебрильная температура тела (на протяжение долгого времени температура держится на уровне 37,1-38°C), сильная утомляемость, потливость, постоянная слабость, кашель, хрипы. При обычном течении болезни лихорадочный период длится до 5 дней, купирование кашля происходит на 4–9-е сутки, регресс аускультативных явлений (хрипов) наступает к концу 1-й недели заболевания.

Часто пациенты поступают на стационарное лечение или обращаются к врачам в поликлиники по месту жительства с жалобами на 7-9-е сутки от начала заболевания, т.е. уже имея высокий риск затяжного течения пневмонии.

Диагностика затяжной пневмонии усложняется ее неярким внешним проявлением. Поводом для обращения к врачу должен стать длительный кашель на фоне быстрой утомляемости и слабости. При осмотре пациента с применением стетоскопа могут выявляться мелкопузырчатые хрипы на уровне пораженного сегмента легкого. Главным признаком затяжной пневмонии являются сохраняющиеся отклонения на рентгенограмме грудной клетки через 4-12 недель от начала заболевания.

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза, медицинского осмотра и изучения медицинской документации. Врач выясняет, имеет ли затяжная пневмония инфекционную или неинфекционную природу, а также имеются ли сопутствующие заболевания и факторы риска, которые могут вызвать задержку выздоровления.

При наличии факторов риска затяжного течения заболевания назначают визуализирующие методы диагностики, включая:

• рентгенографическое исследование через 4 недели после начала заболевания;

• компьютерную томографию.

Если у врача остаются вопросы, то проведят фибробронхоскопию с комплексом бактериологических и цитологических исследований. Этот этап важен в случае, если необходимо исключить туберкулез, атипичных возбудителей, грибковую инвазию, пневмоцистную пневмонию. Важно получить биоптаты легочной ткани, вовлеченной в инфильтративный процесс, чтобы установить природу повреждения легких (неоплазия, васкулиты, пневмониты, гранулематоз и др.).

В современной практике большое значение придается определению уровня прокальцитонина и C-реактивного белка.

Алгоритм диагностики ставит перед собой цель выявить этиологический фактор воспалительной реакции легочной ткани и исключить значительную группу заболеваний, которые могут протекать под маской затяжной пневмонии. С этой целью могут быть назначены:

• клинический анализ крови;

• клинический анализ мочи;

• анализы крови на общий белок, ревматоидный фактор, выявление саркоидоза, туберкулезную инфекцию, иммунограмма крови и другие показатели.

При наличии кашля проводят исследование мокроты: бактериологические посевы, цитологические методы.

Больным с затяжной пневмонией необходимо обратиться к терапевту или врачу общей практики. Специалистами узкого профиля являются пульмонологи и инфекционисты. При некоторых формах заболевания может потребоваться консультация торакального хирурга.

Затяжное течение пневмонии представляет значительные трудности для полноценного лечения. Применение антибактериальных средств после подавления инфекции нецелесообразно. Необходимость продолжения антибактериальной терапии возникает в случае сохранения выраженных инфильтративных изменений в легочной ткани, изменений в анализах крови и признаков интоксикации. Антибиотики подбирают с учетом данных бактериологического анализа мокроты. Чаще назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Патогенетическая терапия, назначенная по рекомендации врача, подразумевает:

• лекарственную иммунозаместительную и иммуномодулирующую терапию;
• дезинтоксикационную терапию (обильное щелочное питье, внутривенные капельные вливания физиологического раствора и глюкозы);
• лечение сосудистой недостаточности;
• лечение гипоксии или эффективная респираторная поддержка;
• коррекцию перфузионных нарушений;
• лечение бронхиальной обструкции с помощью препаратов, действие которых направлено на расширение бронхов;
• противовоспалительную терапия.

Особое внимание при затяжной пневмонии обращают на процедуры, которые облегчают дренаж легких, уменьшают воспалительный процесс в альвеолярной ткани, улучшают проходимость бронхов.

С этой целью назначают отхаркивающие средства, позиционный дренаж, бронхолитики, массаж грудной клетки (вибрационный или вакуумный). В ряде случаев есть необходимость проведения бронхоальвеолярного лаважа.

В лечении затяжной пневмонии эффективны дыхательная гимнастика, ЛФК, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия.

Все методы вспомогательного лечения назначают только после стабильного снижения температуры до 37°С и ниже.

Частые рецидивы затяжной пневмонии с четкой локализацией являются показанием к решению вопроса о хирургическом лечении (сегментарной резекции легкого или лобэктомии).

Выделяют легочные и внелегочные осложнения затяжной пневмонии.

Легочные осложнения:

• экссудативный или гнойный плеврит;
• рубцовые изменения легочной ткани;
• острая дыхательная недостаточность;
• гангрена или абсцесс легкого;
• бронхообструктивный синдром;
• отек легких;
• пневмосклероз;
• хронический деформирующий бронхит.

Внелегочные осложнения:

• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
• септический шок;
• эндокардит, миокардит и перикардит (воспаление структур сердца);
• менингит и менингоэнцефалит (воспаление оболочек головного или спинного мозга);
• анемия;
• гломерулонефрит (воспаление клубочковой ткани почек);
• полиорганная недостаточность (функциональная несостоятельность двух или более систем, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма).

Осложнения затяжной пневмонии влияют на исход и последующий прогноз заболевания. Часто повторяющиеся затяжные пневмонии, имеющие одну и ту же локализацию, способны привести к развитию хронической пневмонии.

Основа профилактики затяжной пневмонии – своевременное и корректное лечение острой пневмонии. Кроме того, важно тщательно санировать рото- и носоглотку, укреплять иммунитет, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.

Для вторичной профилактики пневмонии рекомендуется ставить пневмококковые и гриппозные вакцины. Вакцинация рекомендуется группам лиц с высоким риском развития –медленно разрешающейся внебольничной пневмонии.

1. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых». Разраб.: Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. – 2024.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО) «Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии» (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Пульмонология. – 2014; 14(4): 13–48.
3. Чучалин А.Г. Затяжная пневмония // Терапевтический архив – 2015. – №3. – С. 4-9.
4. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония // РМЖ. – 2009; 5:361.