Тромбоэмболия легочной артерии: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Легочная артерия – главный кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к легким. Ее закупорка сгустком крови (тромбом) называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Образование тромба в венозной системе происходит в результате застоя крови в венах, травмы сосуда, повышения свертываемости крови. Эти факторы, действующие индивидуально или вместе, называют триадой Вирхова. В подавляющем большинстве случаев (95%) источником ТЭЛА являются вены нижних конечностей и таза (тромбоз глубоких вен). При фибрилляции предсердий легочная эмболия развивается в 3-15% случаев.
Легочная тромбоэмболия возникает, когда тромб перемещается по венозной системе, попадает в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии.
Последствия зависят от размера и количества тромбов исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек сердца.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. ТЭЛА – третье по распространенности заболеванием после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также одна из основных причин смертности. В нашей стране распространенность ТЭЛА составляет 35-40 случаев на 100 тыс. населения.
Риск эмболизации возрастает при локализации тромбов в подколенной вене или выше.
Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).
Причины появления ТЭЛА
Существует четкая установленная связь между легочной тромбоэмболией и следующими факторами высокого риска:
перелом нижних конечностей;
недавняя госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий;
протезирование тазобедренных или коленных суставов;
обширная травма;
обширные хирургические вмешательства (в частности, обширные ортопедические операции);
инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев);
перенесенные венозные тромбоэмболии;
повреждение спинного мозга.
Факторы умеренного риска:
аутоиммунные заболевания;
переливание крови;
установка центрального или периферических венозных катетеров;
застойная сердечная или дыхательная недостаточность;
мозговой инсульт;
прием препаратов, стимулирующих образование красных кровяных клеток (эритроцитов);
осложнения беременности и родов;
гормонозаместительная терапия и прием оральных эстрогенсодержащих контрацептивов; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
инфекционные заболевания (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей, вирус иммунодефицита человека, COVID-19);
воспалительные заболевания кишечника;
активное онкологическое заболевание (опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, головного мозга, а также гематологические формы рака); химиотерапевтическое лечение;
тромбофлебит;
тромбофилия;
наследственная предрасположенность;
длительная иммобилизация (длительный авиаперелет, поездка в автомобиле более 4 часов, постельный режим более 3 дней).
Курение, варикозная болезнь, венозная тромбоэмболия в семейном анамнезе, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, низкий уровень физической активности, психоэмоциональный стресс также повышают риск развития ТЭЛА.
Классификация заболевания
В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:
немассивная – менее 30%;
субмассивная – от 30 до 50%;
массивная – более 50%.
При закупорке более 75% сосудов легких развивается смертельная ТЭЛА.
Классификация Европейского общества кардиологов по степени риска ранней смертности:
Высокий риск: нарушение функции правого желудочка, приводящее к гемодинамической нестабильности (правожелудочковая недостаточность, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. или резким его снижением в течение 15 минут, шок);
Средневысокий риск: наличие патологии правого желудочка по данным эхокардиографии и аномальных уровней биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда, на фоне нормального артериального давления;
Средненизкий риск: присутствует либо патология правого желудочка по данным эхокардиографии, либо повышенный уровень кардиомаркеров при нормальном артериальном давлении;
Низкий риск: отсутствие недостаточности правого желудочка, отсутствие гипотензии, нормальные цифры артериального давления.
Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах: острой, подострой (затяжной), хронической (рецидивирующей), молниеносной.
Симптомы ТЭЛА
Многие симптомы ТЭЛА похожи на симптомы других заболеваний и не являются специфичными:
боль в груди;
учащенное неглубокое дыхание (тахипноэ);
одышка;
потливость;
быстрое и нерегулярное сердцебиение (тахикардия);
слабый пульс;
чувство страха, паника.
Массивные эмболии легочных артерий могут проявляться резким снижением артериального давления, головокружением, предобморочными или обморочными состояниями, удушьем, болью в миокарде. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз) верхней части тела.
Симптомы субмассивной ТЭЛА схожи с проявлениями инфаркта. Боль усиливается при вдохе. Отмечают кашель и кровохарканье. Поднимается температура тела до субфебрильных значений. Наблюдается повреждение поджелудочной железы.
Немассивная ТЭЛА может не иметь клинических симптомов – они манифестируют только при дальнейшем поражении легких.
Пациенты с острой эмболией легочных артерий могут иметь симптомы тромбоза глубоких вен (боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей, как правило, с одной стороны).
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, которая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталостью и периферическими отеками, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет.
Диагностика ТЭЛА
Вероятность ТЭЛА оценивают по критериям Уэльса или Женевской шкалы, которые учитывают анамнез, симптомы и возраст пациента.
В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови.
Уровень D-димера в плазме крови ниже порогового значения безопасно исключает ТЭЛА у пациентов со средним или низким риском, при этом дальнейшие исследования не требуются.
Определение биомаркеров сердца рассматривают как метод для стратификации риска. Повышение тропонина является признаком ишемии правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида могут означать дисфункцию правого желудочка.
Общий анализ крови.
Коагулограмма.
Определение содержания протеина S.
Генетические факторы риска тромбоза.
Тестирование на тромботические расстройства (тромбофилию) – выявление антифосфолипидного синдрома; определение содержания протеина С.
Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография легочных сосудов является предпочтительным методом визуализации.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, норма исключает ТЭЛА почти 100% точностью.
Ультразвуковое допплерографическое исследование представляет собой безопасный метод обнаружения тромбов нижних и верхних конечностей.
Магнитно-резонансную ангиографию применяют для оценивания центральных и сегментарных артерий.
Панели почечных и печеночных функциональных проб помогают при выборе подходящей антикоагулянтной терапии.
Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят с острым коронарным синдромом, пневмонией, бронхитом, хронической сердечной недостаточностью, перикардитом, пневмотораксом, первичной легочной гипертензией.
К каким врачам обращаться
При внезапной боли в груди и затрудненном дыхании следует немедленно вызвать бригаду экстренной медицинской помощи.
При подозрении на легочную эмболию пациент должен направляться в специализированные сосудистые или кардиохирургические отделения. Проведение тромболитической терапии осуществимо в отделении интенсивной терапии.
Большинство пациентов с низким риском успешно проходят курсовое лечение антикоагулянтной терапией (препаратами, препятствующими образованию венозных тромбов).
Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту и не вызывают нарушения развития плода.
В острой фазе ТЭЛА проводят медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких; оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтную терапию; введение препарата, растворяющего тромбы; чрескожную катетерную терапию.
Пациентам с ТЭЛА необходимо использовать компрессионное белье на нижние конечности.
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе назначают системный тромболизис, прямую хирургическую тромбэктомию, селективный (регионарный) катетерный тромболизис с ультразвуковым усилением и без него, реолитическая тромбэктомия. Часто применяют комбинированные техники воздействия активатора плазминогена на тромб.
Имплантация венозных фильтров проводится, если нет возможности назначения антикоагулянтов или обычные дозы этих препаратов неэффективны.
Пациентам с центральными тромбами в легочной артерии в некоторых случаях рекомендуется хирургическая эмболэктомия.
При ТЭЛА из рациона больных исключается острая, жирная пищу, продукты с высоким содержанием глюкозы, значительно ограничиваются продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свертывание крови (зелень, крапиву, капусту, отруби, злаковые, оливковое масло, молоко, творог).
Осложнения
Основным осложнением ТЭЛА врачи считают развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая может привести к хронической недостаточности правого желудочка, шоку или внезапной смерти.
Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти.
Инфаркт легкого (прекращение тока крови в легочной артерии, ведущее к ишемии легочной ткани) возникает нечасто и происходит, как правило, по причине небольших тромбов, которые закупоривают дистальные легочные артерии. Состояние в большинстве случаев обратимое, крайне редко может развиться некроз легочной ткани.
Профилактика ТЭЛА
Профилактика легочной тромбоэмболии включает:
по возможности минимальный постельный режим при любых заболеваниях;
отказ от курения, прогулки на свежем воздухе;
потребление значительного количества жидкости во время длительных авиаперелетов, необходимо регулярно сгибать и разгибать ноги, вставать и ходить по салону самолета;
в послеоперационном периоде и при длительной иммобилизации носить противоэмболические чулки;
регулярно проводить ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использовании гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторах тромбоэмболии.
Людям из группы высокого риска планово назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.
При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика:
эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (удаление тромба из вены с помощью введенного в нее катетера);
перевязка большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов;
установка в вену кава-фильтров на пути движения вероятных тромбов.
Источники:
Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):180-239.
Е.П. Панченко, Т.В. Балахонова, Н.М. Данилов и соавт. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (1):44-77.
Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):103–108.
Масленников М.А., Синкевич Н.С., Савченко А.П. Современные эндоваскулярные методики терапии венозных тромбозов и тромбоэмболий. Consilium Medicum. 2015; 17 (5): 44–48.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
