Полиомиелит или болезнь Гейне - Медина

Полиомиелит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Полиомиелит (polios – серый, myelos – спинной мозг) – острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга).

Благодаря вакцинации, полиомиелит в настоящее время встречается крайне редко. В 2019 году в мире было зарегистрировано около 180 случаев заболевания, вызванных диким вирусом.

Возбудителями полиомиелита являются полиовирусы. Риску заболеть полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, подвержены люди любого возраста, которые своевременно не были привиты. Однако преимущественно заболевают дети до 1 года.

Человек – единственный носитель диких полиовирусов. Заражение может произойти воздушно-капельным, невральным и фекально-оральным (при употреблении загрязненных продуктов или воды) путем. Полиовирусы устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются в воде, молоке и фекалиях, не теряют жизнеспособность при низкой температуре. В организме человека размножается в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов.

Дикий полиовирус, попадая в глотку и/или желудочно-кишечный тракт, прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где размножается и накапливается. Затем вирус проникает в лимфатическую систему, в последующем - в кровь, распространяется по организму и реплицирует (размножается) во многих органах и тканях: лимфоузлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и коричневом жире. В последующем, через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам вирус проникает в центральную нервную систему и в процесс вовлекаются мотонейроны передних и задних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого, тройничного), проксимальные отделы периферических нервов. Повреждаются ретикулярная формация, вестибулярные ядра и глубинные структуры мозжечка в головном мозге. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. Менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и в еще меньшей степени – клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Возникают парезы и/или параличи различных групп мышц.

Восстановление функций парализованных мышц сначала идет быстрыми темпами, а затем замедляется и может продолжаться от нескольких месяцев до 1 -3 лет. Стадия остаточных явлений характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией мышц, контрактурами и деформациями конечностей и туловища.

Перенесенное заболевание оставляет стойкий, типоспецифический иммунитет.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Согласно МКБ-10 полиомиелит подразделяется следующим образом:

• острый полиомиелит;
• острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинным вирусом;
• острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип);
• острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип);
• острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии;
• острый непаралитический полиомиелит.

Инкубационный период заболевания длится от 2 до 35 дней. Полиомиелит может протекать как с поражением, так и без поражения центральной нервной системы (ЦНС). Прогноз зависит от клинической формы и тяжести болезни. Наиболее неблагоприятен прогноз при паралитической форме полиомиелита с нарушением дыхания.

Полиомиелит без поражения ЦНС может иметь две клинические формы: инаппарантную (вирусоносительство) и висцеральную («малая болезнь»). Инаппарантная форма обусловлена вирусоносительством в пределах глоточного кольца и кишечника. Клинических проявлений у такой формы нет, поэтому диагностика возможна только на основании вирусологического обследования.

Висцеральная форма проявляется кратковременным повышением температуры, катаральными (кашель, насморк, боли в горле) и диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, жидкий стул). Заболевание продолжается около 3-5 дней и характеризуется благоприятным исходом. Диагностика возможна только на основании эпидемиологических и вирусологических данных. В эпидемиологическом плане эти две формы полиомиелита наиболее опасны, поскольку больной, как правило, не догадывается о болезни и не принимает меры предосторожности.

Полиомиелит с поражением ЦНС может протекает в виде непаралитической или паралитической формы.

Непаралитическая форма проявляется серозным менингитом или выраженным оболочечно-корешковым синдромом (с болевыми явлениями) без признаков воспаления мягких мозговых оболочек. Для менингеальной формы характерны общемозговые симптомы (головная боль, повторная рвота), подъем температуры и интоксикация (слабость, разбитость, недомогание, снижение работоспособности). Менингеальная форма может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении на фоне высокой температуры и явлений интоксикации на 1-3-й день болезни появляются менингеальные и общемозговые симптомы. При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дня отсутствия повышенной температуры отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов.

Течение благоприятное, выздоровление наступает на третьей неделе заболевания.

Паралитическая форма встречается только у непривитых или не полностью вакцинированных лиц. В зависимости от уровня поражения она подразделяется на несколько форм:

• спинальную (шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга);
• бульбарную (ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга - III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пары);
• понтинную (изолированное поражение ядра лицевого нерва — VII пара — в области Варолиева моста);
• смешанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная).

Течение паралитической формы полиомиелита имеет четыре стадии:

1 - препаралитическая (1-6 дней),
2 - паралитическая (1-3 дня),
- восстановительная (до 2-3 лет),
- резидуальная (свыше 3 лет).

Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Заболевание начинается остро, значительно повышается температура тела. В течение первых 3 дней отмечается головная боль, недомогание, насморк, фарингит, возможны желудочно-кишечные расстройства (рвота, жидкий стул или запор). Затем наступает период нормализации температуры, который длится 2-4 дня. У некоторых больных этот период может отсутствовать. Следом вновь повышается температура до 39-40°С, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления, спонтанные боли в позвоночнике, в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков, фасцикулярные подергивания мышц конечностей, непроизвольные колебательные движения глаз.

Затем появляются параличи или парезы, которые у большинства больных развиваются в течение нескольких часов.

Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений ЦНС. Чаще поражаются ноги: страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры. На руках - дельтовидная и трехглавая мышцы, супинаторы предплечья. Цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области характерно для поражения диафрагмы и межреберных мышц. При возникновении бульбарной формы на фоне лихорадки нарушаются функции глотания, речи, исчезает глоточный рефлекс, отмечается асимметрия или неподвижность небных дужек, язычка, мягкого неба. Отмечается повышенная секреция слизи, которая может скапливаться в верхних дыхательных путях и приводить к нарушению дыхания.

При поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров головного мозга появляются аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, лихорадка, повышение или снижение артериального давления, коллапс, брадикардия или тахикардия. Возможен летальный исход на 1-7-й день заболевания.

Со 2-й недели состояние больных улучшается, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть.

Понтинная форма полиомиелита характеризуется поражением лицевого нерва. Появляется асимметрия лицевых мышц, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, опущение угла рта, опущение век. Течение заболевания благоприятное, с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц.

Из смешанных форм тяжелее всего протекает бульбоспинальная, поскольку поражение ствола мозга происходит в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. У 15% больных через 10 лет после перенесенной острой фазы, после периода стабилизации обнаруживается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, атрофия в ранее не пораженных мышцах.

Полиомиелит у привитых оральной живой полиовакциной развивается с 4 по 30-й день после прививки. Также полиомиелит может развиться у контактирующих с привитыми в срок до 60-го дня. Полиомиелит протекает аналогично заболеванию, вызванному диким вирусом. Для ликвидации вакциноассоциированного полиомиелита ВОЗ рекомендует переход на вакцинацию инактивированной полиовакциной.

Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики (менингеальные симптомы, слабость отдельных групп мышц, ослабление сухожильных рефлексов), эпидемиологических предпосылок (наличие полиомиелита в окружении пациента), данных лабораторного исследования.

Обследованию на полиомиелит подлежат все пациенты с острыми вялыми параличами в возрасте до 15 лет, независимо от предполагаемой причины заболевания.

Сразу после выявления паралича информация об этом поступает в Территориальное управление Роспотребнадзора. Собранные две пробы фекалий (с интервалом между пробами 24–48 часов) для диагностики полиовируса отправляют в лабораторию.

Окончательный диагноз ставит специальная комиссия при получении лабораторных данных. Заключительный диагноз - через 60 дней от начала заболевания после повторной электронейромиографии.

Лабораторная диагностика полиомиелита включает:

• вирусологическое исследование (исследование носоглоточных смывов, фекалий, реже ликвора, крови);
• серологическое исследование (исследование крови на парные сыворотки с интервалом 2-3 недели; диагностическим считается 4-х кратное увеличение титра антител);
• антитела к вирусу полиомиелита 1-го и 3-го типов;
  
  
  
• инструментальное обследование (в тяжело пораженных мышцах при электромиографии регистрируется прямая линия, что свидетельствует о гибели нейронов);
• клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

исследование ликвора.

При подозрении на полиомиелит врач-терапевт, врач общей практики, педиатр, невролог или врач-инфекционист независимо от клинической формы и тяжести заболевания должен направить пациента в специализированное инфекционное отделение под наблюдение инфекциониста и невролога.

Специфического лечения полиомиелита нет. Больной острым полиомиелитом подлежит обязательной изоляции на срок не менее 3 недель. В зависимости от формы и периода заболевания могут быть назначены жаропонижающие препараты, анальгетики, рекомбинантные интерфероны, ноотропы, нестероидные противовоспалительные препараты, нейровитамины, дегидратационная терапия, аскорбиновая кислота в высоких дозах, комплексы витаминов группы В, сосудистые препараты, глюкокортикостероиды, физиотерапия, массаж, ЛФК, при дыхательных нарушениях – ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

Ранние осложнения полиомиелита:

• пневмония;
• ателектазы легких (спадение ткани легких);
• интерстициальный миокардит;
• острое расширение желудка;
• тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением;
• острая дыхательная недостаточность.

Поздние осложнения полиомиелита:

• сколиоз (трехплоскостная деформация позвоночника);
• контрактуры (ограничение пассивных движений в суставе) и деформации конечностей и туловища;
• мышечные атрофии (нарушение питания мышц с постепенным истончением и перерождением мышечных волокон, уменьшением их сократительной способности).

Для профилактики полиомиелита существуют вакцины.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
В России зарегистрированы и используются отечественная оральная живая полиомиелитная вакцина, инактивированные вакцины, комбинированные вакцины.

• Пентаксим (вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, инвазивной инфекции).
  
  
• Вакцина «Пентаксим» для профил. дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции (Sanofi Pasteur, Франция).