Перитонит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Перитонит – это воспаление листков брюшины - ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность живота (париетальный листок брюшины) и покрывает большую часть органов брюшной полости (висцеральный листок брюшины). Между двумя листками брюшины находится брюшинная полость, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей брюшину и обеспечивающей свободное движение органов. Брюшина выполняет ряд важных физиологических функций:
всасывающая или резорбтивная – брюшина может всасывать в сутки до 70 литров содержимого брюшной полости (секретируемую жидкость, экссудат, продукты распада белков, форменных элементов крови, клетки некротических тканей, бактерии, токсины);
выделительная, или экссудативная, заключающаяся в способности брюшины выделять жидкость и фибрин;
защитная, или барьерная – брюшина осуществляет как механическую защиту органов брюшной полости, так и обладает гуморальными и клеточными механизмами защиты;
пластическая – в ответ на раздражение брюшина способна выделять фибрин и образовывать спайки, тем самым ограничивая распространение воспалительного процесса.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Гнойный перитонит – одна из главных причин смерти больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Около 15-20% этих больных поступают в хирургические отделения с признаками местного или разлитого перитонита.
Несмотря на развитие медицины, смертность от перитонита в мире колеблется от 4,5 до 58% и выше. Если развивается сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность, то смертность увеличивается до 70%.
Причины появления перитонита
Основная причина развития перитонита - попадание в брюшную полость инфекции. Бактериальный перитонит чаще всего вызывает неспецифическая микрофлора желудочно-кишечного тракта, в 60-80% случаев это смешанная инфекция – кишечная палочка и стафилококк. Благодаря бактерицидным и иммунным свойствам брюшины для каждого микроорганизма существуют свои условия для возникновения перитонита.
Среди хирургических патологий к развитию перитонита может привести перфорация полого органа: у пациентов с травмой органов брюшной полости, перфоративной (прободной) язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, при перфорации аппендикса или кишечника, в случае несостоятельности желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Патологическое содержимое поступает в брюшную полость, бактерии в больших количествах производят токсины, которые затем поступают в кровеносную и лимфатическую систему. Вследствие попадания токсических продуктов в кровоток развивается интоксикация организма (эндотоксикоз). Резко угнетается перестальтика кишечника и развивается паралитическая кишечная непроходимость.
Токсины провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, которые приводят к нарушениям работы жизненно важных органов и систем.
Классификация заболевания
На настоящий момент в России принята и утверждена классификация перитонита, согласно которой выделяют:
Первичный перитонит.
В случае первичного перитонита процесс развивается без нарушения целостности полых органов. К нему относят детский спонтанный перитонит, взрослый спонтанный перитонит, туберкулезный перитонит. Детский спонтанный перитонит возникает в первый месяц жизни или в возрасте 4-5 лет, преимущественно у девочек. Предрасполагать к его развитию могут системные заболевания или нефротический синдром. Первичный перитонит у взрослых возникает после дренирования (удаления) асцита при циррозе печени, при длительном перитонеальном диализе. У женщин первичный перитонит может развиваться вследствие попадания бактерий из влагалища через маточные трубы в брюшную полость. Туберкулезный перитонит возникает при попадании микобактерий с током крови при туберкулезном поражении кишечника, почек или маточных труб.
Вторичный перитонит.
Развивается, когда инфекция попадает в брюшную полость вследствие развития острого хирургического заболевания органов брюшной полости – острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях других отделов кишечника (например, при онкологических процессах), при открытых и закрытых травмах живота.
Третичный перитонит.
Третичный перитонит - это тяжелая рецидивирующая или персистирующая инфекция, которая возникает позже 48 часов после успешного и адекватного лечения источника вторичного перитонита, и является следствием того, что организм человека не может сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс. Обычно причиной третичного перитонита становятся устойчивые ко многим антибиотикам бактерии. Клиническое течение стертое, рано развивается полиорганная недостаточность. Смертность от этой формы перитонита достигает 60-70%.
Врачи и анатомы разделяют брюшную полость на 3 этажа и 9 областей – надчревную, правое и левое подреберья, пупочную, правую и левую боковые области, лобковую, правую и левую паховые области.
В зависимости от того, сколько областей захватывает перитонит, выделяют:
местный перитонит (захватывает 1-2 анатомические области), который бывает отграниченным (абсцесс) и неотграниченным;
распространенный перитонит, который делится на диффузный (3-5 анатомических областей) и разлитой (более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости).
Кроме того, перитонит классифицируют в зависимости от характера экссудата - жидкости, которая выходит через сосудистую стенку и пропитывает воспаленную ткань или накапливается в брюшной полости. Экссудат бывает серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим или может быть представлен сочетанием нескольких типов, а также содержать примеси – кишечное содержимое, желчь, мочу, кровь.
Наконец, перитонит подразделяют по тяжести состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции (отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), и по наличию послеоперационных осложнений.
Симптомы перитонита
Симптомы перитонита обычно развиваются на фоне симптомов основного заболевания, ставшего причиной воспаления брюшины, например, аппендицита или язвенной болезни с перфорацией.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Болезнь проходит три стадии – реактивную, токсическую и терминальную. В реактивной стадии боль локализуется в месте источника перитонита, постепенно распространяясь по всему животу, может отдавать в плечи и надключичные области (при перфорации полого органа). Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены. Пациент может отмечать сухость во рту, тошноту и рвоту, отказывается от еды.
При распространенных формах перитонита пациент принимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.
Если пациент сидел, то при попытке лечь происходит усиление боли, заставляющее его вернуться в исходное положение.
Во время токсической фазы боль уменьшается, приобретает разлитой характер, напряжение и болезненность мышц живота снижаются. Падает артериальное давление, повышается пульс и температура тела, возникает одышка. Начинается вздутие живота, задержка стула и газов.
При терминальной стадии преобладают явления паралитической кишечной непроходимости. Снова усиливаются боли в животе, появляется многократная рвота без облегчения, икота, резкое вздутие живота, черты лица заостряются, падают показатели гемодинамики, моча отходит с трудом, возникает желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.
Диагностика перитонита
Очень важно диагностировать перитонит как можно раньше. Перитонит – это, прежде всего клинический диагноз, но он всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения.
Одно из основных лабораторных исследований. Ручное развернутое исследование качественного и количественного состава крови, включая лейкоцитоцитарную формулу.
До 1 рабочего дня
555 руб
В корзину
общий анализ мочи; определение белков в плазме крови, включая альбумины;
Комплексная оценка ряда физических и химических параметров мочи, а также элементов мочевого осадка, нацеленное на выявление патологии почек и мочевыводящих путей.
Электрофорез белков сыворотки крови используют в диагностике состояний, сопровождающихся аномальным синтезом или потерей белка. Скрининговый тест при подозрении на миелому.
Альбумин – преобладающий белок плазмы, анализ которого применяют в скрининговых биохимических исследованиях, в частности, в целях диагностики болезней почек, печени, оценки адекватности питания и пр.
A09.05.042 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Определение уровня АЛТ в сыворотке крови применяют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических исследованиях.
A09.05.041 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Определение уровня АСТ в крови используют преимущественно в диагностике и контроле течения болезней печени, а также в комплексных биохимических обследованиях.
A09.05.021 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Определение уровня билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.
A09.05.023 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Основной лабораторный тест для оценки состояния углеводного обмена. Исследование направлено на выявление или оценку риска развития сахарного диабета и других заболеваний, связанных с нарушением обмена углеводов.
A09.05.020 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)
Маркер функции почек. Тест используют для диагностики и мониторинга острых и хронических болезней почек, а также в скрининговых обследованиях.
Лактатдегидрогеназа – гликолитический фермент, участвующий в конечных этапах превращений глюкозы. Тест используют в диагностике различных заболеваний (сердца, печени, мышц, почек, легких, системы крови).
В комплексе с другими анализами для углубленного исследования особенностей иммунного статуса при тяжелых инфекционных, воспалительных заболеваниях, сепсисе
• Исследование иммунного статуса при тяжелых болезнях, злокачественных новообразованиях.
• Прогноз течения заболевания и мониторинг терапии пациентов при воспалительных заболеваниях, бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
В комплексе с другими анализами для углубленного исследования особенностей иммунного статуса при тяжелых инфекционных, воспалительных заболеваниях, сепсисе
Углублённое исследование иммунного статуса при тяжёлых воспалительных заболеваниях, бактериальных инфекциях, злокачественных новообразованиях, а также для оценки риска инсульта
Для углубленного исследования иммунного статуса при тяжелых инфекционных заболеваний, злокачественных новообразованиях, тяжелых ожогах и травмах, а также при атеросклеротических поражениях сосудов.
До 6 рабочих дней
2 630 руб
В корзину
исследование гемостаза с определением уровней фибриногена, протромбинового времени, протромбина по Квику, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени.
№ ОБС103Коагулологические исследования (коагулограмма)
Для комплексной оценки состояния системы свертывания крови, риска тромбозов в периоперационном периоде, при подготовке к беременности.
До 1 рабочего дня
1 010 руб
В корзину
Методы инструментальной диагностики, выполняемые пациентам с подозрением на перитонит:
обзорная рентгенограмма брюшной полости обычно является первым исследованием, которое выполняется пациенту;
компьютерная томография обладает большой чувствительностью и может обнаружить даже небольшое количество жидкости в зоне воспаления, а также другую патологию желудочно-кишечного тракта;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводят пациентам в отделении реанимации и интенсивной терапии при невозможности выполнить компьютерную томографию или рентгенограмму брюшной полости. Оно позволяет определить свободную жидкость и газ в брюшной полости;
в случае развития сепсиса неизвестного происхождения выполняют диагностическую лапароскопию.
К каким врачам обращаться
Перитонит – тяжелое, угрожающее жизни состояние, лечение которого осуществляется в хирургическом отделении стационара. Поэтому при подозрении на перитонит следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.
Лечение перитонита
Перитонит требует обязательного хирургического лечения. Перед операцией проводится подготовка, во время которой пациенту вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия, растворы для восполнения объема циркулирующей крови, корректируют артериальное давление и диурез.
В ходе хирургического лечения выявляется и устраняется источник перитонита, затем брюшную полость санируют и дренируют.
Санация – очищение брюшной полости – один из самых главных и ответственных этапов операции. Из брюшной полости механически удаляют токсины и бактерии, вливая жидкость «до чистых вод», а затем устанавливают дренажи для оттока экссудата из брюшной полости.
Осложнения
Послеоперационное течение перитонита может осложниться присоединением опасных состояний. Осложнения перитонита классифицируют как:
Локализующиеся в брюшной полости, или интраабдоминальные – оментит (воспаление сальника), несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта. Несостоятельные кишечные свищи – это наиболее частая причина развития послеоперационного перитонита - до 40% случаев.
Осложнения со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки – нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки (острое разлитое воспаление подкожной клетчатки), флегмона забрюшинной клетчатки.
Локализующиеся за пределами брюшной полости (экстраабдоминальные) – тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, плеврит, медиастенит (воспаление средостения).
Профилактика перитонита
Профилактика перитонита заключается в своевременном выявлении и лечении основного заболевания.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Гастрит – это наиболее распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Гастрит возникает из-за нарушения равновесия между процессами, обеспечивающими защиту или вызывающими повреждение слизистой оболочки желудка.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое заболевание, характеризуемое образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке этих органов и имеющее рецидивирующий характер.
Злокачественные новообразования желудка занимают одно из ведущих мест по распространенности среди онкологических заболеваний. Значимую роль в их возникновении отводят бактерии Helicobacter pylori.
Хронический гепатит В – хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита В (HBV), проявляющееся воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.
Ru 
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
