Цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Романовскому-Гимзе)

Правила подготовки к цитологическому исследованию биоматериала шейки матки

Взятие пробы нежелательно проводить:

• ранее 5-го дня от начала менструального цикла и позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации;
• ранее 48 часов после полового контакта;
• в период использования вагинальных лекарственных средств, спермицидов, лубрикантов, после спринцевания;
• при генитальной инфекции и выраженном воспалительном процессе;
• ранее двух недель после установки ВМС;
• ранее, чем через 48 часов после расширенной кольпоскопии;
• ранее, чем через 1,5-2 месяца после предыдущего взятия при необходимости повторения анализа (во избежание потери качества биоматериала).

В случае наличия визуальной патологии на шейке матки соскоб следует брать независимо от указанных выше факторов.

При наличии внутриматочной спирали (ВМС) у пациентки взятие пробы проводится с особой осторожностью, избегая накручивание усов ВМС на урогенитальный зонд/цитощетку.

Цитологическое исследование проводится как минимум через 2 недели после завершения лечения инфекционных или воспалительных заболеваний.

Ограничения:

• у детей до 16 лет гинекологические исследование выполняется только в присутствии родителей;
• у беременных женщин со сроком 22 недели и более взятие биоматериала из цервикального канала не производится.

В случае необходимости взятия материала можно обратиться к лечащему врачу.

Направительный бланк.

В каких случаях проводят цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала:

• с профилактической целью с интервалом в три года женщинам от 21 года до 65 лет (у женщин до 21 года возможно взятие биоматериала на цитологическое исследование при половой жизни более трех лет);
• при наличии патологических изменений шейки матки, при этом клеточный материал берется прицельно;
• диагностика патологий шейки матки;
• наличие кондилом и/или папиллом половых органов;
• аномальная кольпоскопическая картина;
• наличие ВПЧ-инфекции;
• наличие мажущих кровянистых, обильных слизистых или других неестественных выделений из половых путей;
• подготовка к беременности.

Форма представления результатов

Результат цитологического исследования полученного биоматериала (мазков) может быть представлен цитологом в виде:

• описания клеточного состава;
• описания клеточного состава и заключения;
• описания клеточного состава и заключения в предположительной форме;
• описания клеточного состава и рекомендации.

Форма ответа зависит от ряда причин:

• адекватности клеточного материала (мало клеток, много элементов крови, слизи);
• неправильно заполненного направления на цитологическое исследование: не указана причина обследования (клинический диагноз);
• наличие/отсутствие менструации;
• не указано, откуда взят материал;
• маркировка в направлении не соответствует таковой на стеклах и т. д.

Интерпретация результатов цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала

Возможности цитологической диагностики некоторых заболеваний шейки матки и варианты трактовки результатов цитологического исследования.

Эндоцервикс

В норме при правильно полученном клеточном материале из зоны трансформации (ЗТ) в мазке присутствуют клетки плоского и цилиндрического эпителия без изменений.

Цитологическое заключение: в полученном материале обнаружены клетки плоского и цилиндрического эпителия без особенностей. Наличие небольшого количества клеток метаплазированного эпителия является показателем того, что материал получен из ЗТ.

При отсутствии вышеуказанного описания мазок был взят не из ЗТ и нельзя говорить об отсутствии у пациентки риска цервикального рака. Такие мазки обычно бывают у постменопаузальных женщин и пациенток, подвергшихся лечению шейки матки, которое переместило пограничную линию в цервикальный канал. В зависимости от анамнеза пациентки это может служить поводом к повторному взятию материала.

Полип цервикального канала

Клинический диагноз полипа цервикального канала и соответствующая цитологическая картина позволяют цитологу дать заключение, что цитограмма соответствует клиническому диагнозу полипа цервикального канала. В случае, если клинической диагноз отсутствует, а клеточный состав представлен крупными скоплениями клеток цилиндрического эпителия, цитолог даёт описательный ответ с предположением о гиперплазии клеток цилиндрического эпителия или полипе цервикального канала.

Эктоцервикс

В репродуктивном возрасте в норме клеточный состав отпечатков с влагалищной части шейки матки представлен клетками плоского эпителия, преимущественно поверхностного или промежуточного типа.

Формулировка «в полученном материале отмечаются клетки плоского эпителия поверхностных слоёв без особенностей» свидетельствует, что полученный биологический материал состоит из клеток плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоёв в различном сочетании в соответствии с фазой цикла.

В начале постменопаузы (в норме) в мазке отмечаются клетки плоского эпителия промежуточного слоя. У некоторых женщин в течении всей последующей жизни наблюдается промежуточный тип мазка (клетки плоского эпителия промежуточного слоя), иногда с присутствием клеток поверхностного слоя, что, по-видимому, связано с функцией надпочечников, активной половой жизнью.

Наличие в препарате клеток плоского эпителия поверхностного слоя (эстрогенный тип мазка) в первые 5 лет менопаузы должно настораживать в отношении новообразований яичников, миомы матки. Для постменопаузы характерно наличие клеток базально-парабазального слоя (т. е. глубоких слоев).

Эрозия (эктопия) шейки матки

Понятие эрозия шейки матки (истинная эрозия) предполагает дефект слизистой оболочки шейки матки, вызванный различными заболеваниями: сифилис, травматические повреждения, рак шейки матки и др.

Термин эктопия шейки матки (псевдоэрозия) означает смещение высокого цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. При условии наличия в направлении клинического диагноза «эрозия/эктопия шейки матки» и правильного взятия биоматериала из эктоцервикса (клеточный материал представлен клетками плоского эпителия всех слоёв в различном сочетании, скоплениями клеток цилиндрического эпителия, элементами воспаления) цитологическое заключение имеет следующую форму ответа: цитограмма соответствует (не противоречит) клиническому диагнозу – эрозия шейки матки.

Цитологическое заключение: цитограмма соответствует (не противоречит) клиническому диагнозу эктопия шейки матки предполагает наличие в полученном материале клеток плоского эпителия поверхностных слоев, скоплений клеток цилиндрического эпителия.

Заключение: цитограмма эндоцервикоза имеет место, если в направлении на цитологическое исследование клинический диагноз эрозия/эктопия шейки матки не указан, а морфологически отмечаются клетки плоского эпителия и скопления клеток цилиндрического эпителия.

Особенности цитологической диагностики

Провести цитологический диагноз между поверхностным эндоцервикозом (эктопией шейки матки) и пролиферирующим эндоцервикозом не всегда возможно. Описательный цитологический ответ имеет место, когда:

• в полученном из эктоцервикса материале найдены клетки плоского эпителия и единичные скопления или единичные клетки цилиндрического эпителия;
• клеточный материал получен из экто- и эндоцервикса и предстален одним смешанным мазком;
• мазки не макированы.

При заживающих эндоцервикозах в мазках обнаруживают большое количество клеток метаплазированного эпителия (метаплазия – замещение одного вида эпителия другим). Метапластический эпителий является мишенью для воздействия вируса папилломы человека – областью развития предраковых состояний. Наличие в мазках с шейки матки небольшого количества клеток метаплазированного эпителия является показателем нормального физиологического процесса.

Гистогенетические механизмы замещения цилиндрического эпителия сквамозным:

• прогрессия плоскоклеточной трансформации – прямое врастание нативного эпителия под цилиндрический.

Когда клетки плоского эпителия развиваются и созревают, эндоцервикальные клетки смещаются вверх, дегенерируют и окончательно слущиваются. Аналогичный процесс наблюдается во время реэпителизации истинной эрозии шейки матки заживление;

• сквамозная метаплазия – пролиферация недифференцированных резервных клеток эндоцервикального эпителия и их частичная трансформация в полностью зрелый плоский эпителий.

Первая стадия процесса – появление резервных клеток, далее идёт резервно-клеточная гиперплазия с последующей дифференцировкой в незрелый плоский эпителий и на конечном этапе наблюдается зрелый плоский эпителий.

Лейкоплакия шейки матки

При цитологическом методе диагностики простой лейкоплакии (доброкачественное поражение шейки матки, фоновое заболевание) выявляется гиперкератоз, т. е. в полученном из эктоцервикса материале найдены:

• пласты (скопления) чешуек плоского эпителия (в цитоплазме клетки отсутствует ядро);
• отдельно лежащие чешуйки плоского эпителия;
• дискерациты.

При наличии клинического диагноза лейкоплакии шейки матки в цитологическом заключении отмечается, что картина не противоречит клиническому диагнозу лейкоплакии шейки матки.

При отсутствии клинического диагноза лейкоплакии шейки матки, в зависимости от имеющегося материала врач-цитолог дает описательный ответ, возможно, с рекомендацией исключить лейкоплакию шейки матки. Единичные чешуйки плоского эпителия диагностического значения не имеют.

Лейкоплакию с атипией цитологическим методом исследования не всегда удается выявить, что объясняется наличием чешуек плоского эпителия на поверхности многослойного плоского эпителия, которые препятствуют получению клеточных элементов. Необходимо провести морфологическое исследование биоптата шейки матки.

Дисплазии шейки матки

Диспластические изменения возникают в многослойном плоском эпителии как экзоцервикса, так и эндоцервиксе. Как правило, изменения начинаются в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия. Дисплазии могут одновременно развиваться в нескольких участках шейки матки и цервикального канала, нередко изменения бывают выражены в различной степени. Спектр дисплазий (CIN) это не единое заболевание. Существуют две биологические сущности процесса:

• продуктивная папилломавирусная инфекция;
• предшественник рака.

Дисплазия-I (слабая дисплазия, CINI) является одним из наименее воспроизводимых цитологических диагнозов. Часто дисплазию-I бывает трудно дифференцировать с реактивно измененным эпителием. Провести дифференциальный диагноз между дисплазией III (выраженная дисплазия, CIN-III) и внутриэпителиальным раком цитологическим методом исследования не всегда возможно.

Цитологическое заключение:

• дисплазия-I (слабая, СIN-1);
• дисплазия-II (умеренная, СIN-II);
• дисплазия-III (тяжёлая, выраженная, СIN-III).

При наличии в полученном материале клеток с признаками злокачественности цитолог дает заключение, что цитограмма злокачественного новообразования и по возможности уточняет форму рака.

Воспалительные процессы шейки матки

Воспаление, как клеточная реакция (в очаге), представлено:

• дегенеративно изменённым эпителием;
• пролиферативными изменениями репаративного, защитного характера;
• воспалительной атипией.

При остром неспецифическом воспалительном процессе в мазке отмечается:

• выраженная лейкоцитарная инфильтрация (множество нейтрофильных лейкоцитов);
• незавершённый фагоцитоз.

Может меняться состав клеточной популяции эпителия.

Цитологическое заключение: цитограмма экто-/эндоцервицита.

Острые воспалительные процессы чаще наблюдаются в возрастной группе 20-24 лет.

При подостром и хроническом воспалении присоединяются:

• эозинофилы;
• лимфоциты;
• макрофаги/клетки типа инородных тел (многоядерные макрофаги).

Цитологическое заключение: цитограмма хронического экто-/эндоцервицита.

Хронические процессы и их последствия встречаются у женщин 25-34 лет.

Инфекционные поражения шейки матки

Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависят от возбудителя и длительности воспалительного процесса.

Микоплазмы, уреаплазмы и коринобактерии как причина воспалений наблюдается в группе молодых женщин (до 20 лет). В возрастной группе старше 30 лет первое место среди возбудителей воспалительных процессов гениталий занимают анаэробные микроорганизмы.

Микстинфекция увеличивает патогеность каждого возбудителя. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей, сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. Это приводит к развитию кольпита и эндоцервицита и может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки. Отмечается незавершенный фагоцитоз (подавлена фагоцитарная активность лейкоцитов). В цитологическом заключении указывается тип флоры с рекомендацией исключить определенный вид инфекции.

Бактериальный вагиноз (БВ)

В цитологических препаратах БВ представлен ключевыми клетками. В случае если ключевые клетки не найдены, а флора кокко-бациллярная, в цитологическом ответе рекомендуется исключить присутствие гарднереллы (уреаплазмы). При наличии бацилл мобилункуса возможен рецидив патологического процесса после проведенного лечения.

Генитальный герпес

Вирус простого герпеса обладает высоким тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам. Рецидивы обусловлены персистенцией инфекции в нервном ганглии. При цитологическом исследовании полученного материала могут отмечаться изменения в клетках плоского эпителия, специфичные для их поражения данным видом вирусной инфекции: многоядерные клетки типа «тутовой ягоды». Форма цитологического ответа: в полученном материале обнаружены признаки вирусной инфекции. Рекомендуется исключить вирус простого герпеса.

Папилломавирусная инфекция гениталий

Вирус папилломы человека способен длительно персистировать в базальном слое плоского эпителия, чем обуславливается высокая частота рецидивирования процесса.

Частота совпадений цитологических и гистологических диагнозов при кондиломе составила 42%: CIN-I – 56%, CIN III – 74%.

Ложноотрицательные цитологические ответы объясняются следствием неправильного взятия материала – 90%, неправильной интерпритации – 10%.

Кроме того, гиподиагностика в мазках с шейки матки может быть связана с наличием койлоцитов в более глубоких слоях плоского эпителия или присутствием большого перекрывающего количества элементов воспаления и флоры.

Цитологическое заключение: в полученном материале обнаружены признаки вирусной инфекции. Рекомендуется исключить вирус папилломы человека. Косвенные изменения характерные для вирусной инфекции: увеличение размеров ядра, неспецифическая многоядерность.

Форма цитологического ответа: в полученном материале отмечаются косвенные признаки вирусной инфекции. Рекомендовано исключить вирус простого герпеса, вирус папилломы человека.

Трихомониаз

Воспалительная реакция развивается при наличии большого количества простейших. Для качественного проведения исследования важна правильная подготовка пациента. Прекращение применения трихомоноцидных средств за 5-7 дней перед взятием материала. В цитологическом препарате присутствуют признаки острого/хронического воспалительного процесса, смешанная флора, трихомонады.

Цитологическое заключение: трихомонадный кольпит.

Хламидийная инфекция

Хламидии тропны к цилиндрическому эпителию. Часто обнаруживаются у женщин с эктопией шейки матки. У беременных и женщин в менопаузе признаки инфекции могут отмечаться в плоском эпителии, в макрофагах. Цитологически определяется наличие внутриклеточных специфических включений, которые чаще выявляются при свежей или нелеченной инфекции.

Цитологические формы ответа: обнаружены клетки с цитоплазматическими включениями морфологически сходными с хламидийной инфекцией. Рекомендовано исключить наличие хламидийной инфекции.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП) шейки матки связаны с существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. У всех пациенток с ПИП отмечается:

• дефицит лактобактерий;
• рост представителей условно-патогенной флоры.

В цитологическом заключении указываются изменения флоры, характеризуется представитель условно-патогенной флоры. Отмечается наличие неспецефического вагиноза.

Пункт 1. Качество препарата

Возможные варианты характеристики мазка с шейки матки:

• качество препарата удовлетворительное;
• качество препарата неудовлетворительное. В полученном материале присутствуют слизь и/или элементы крови, клеточные элементы единичные или не найдены.

При раздельном получении биоматериала из экто- и эндоцервикса отмечают качество каждого мазка, а при смешанном типе мазка дают одну общую характеристику степени информативности мазка.

Пункт 2. Цитограмма (описание)

Дается характеристика полученного эпителиально-клеточного состава. В мазках отмечают наличие клеток эндометрия. Неизмененные эндометриальные клетки можно наблюдать на всем протяжении менструального цикла. У пациенток старше 40 лет определение эндометриальных клеток в мазках требует дальнейшего обследования (для исключения патологии эндометрия). При наличии атипии клеток эпителия указывается степень найденных изменений по классификации ВОЗ.

Пункт 3. Дополнительные уточнения

В этом разделе указываются замечания цитолога по препарату, описывается найденная флора. Выявление микроорганизмов не входит в задачу цитологического исследования, однако в заключении определен состав биотопа, поскольку это дополнительная информация для врача-клинициста (окрашивание микроорганизмов по Граму дает больше информации).

При отсутствии дисплазии и признаков рака указывают: «Клетки с признаками злокачественности не выявлены».

A08.20.017 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Краткое описание цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала

Цитологическое исследование

Достоинства метода:

1. безболезненность и безопасность получения клеточного материала;
2. возможность исследования патологического очага в динамике;
3. возможность диагностики злокачественного новообразования в начальной стадии развития;
4. небольшие финансовые затраты.

Недостатки метода:

1. невозможность установления признаков инфильтративного роста (исследуется клеточный, а не тканевой материал).

Специфичность данного скринингового метода составляет 69%. Уровень ложнонегативных мазков составляет от 5 до 40%. Неадекватный отбор проб из эндоцервикса является наиболее важным фактором, обуславливающим ложнонегативные результаты.

Эффективность цитологического метода исследования в значительной степени зависит от преаналитического этапа: насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки.

Цитологические особенности шейки матки

Влагалищная часть шейки матки – эктоцервикс – выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. У женщин репродуктивного возраста он постоянно перестраивается путем пролиферации-созревания-десквамации и полностью замещается новой популяцией клеток каждые 4-5 дней.

В норме плоский эпителий представлен следующими видами клеток: клетки поверхностного слоя, клетки промежуточного слоя и клетки базально-парабазального слоя. Клеточный состав зависит от наличия/отсутствия менструального цикла и его фазы. Плоский эпителий выполняет защитную функцию.

Цервикальный канал – эндоцервикс – выстлан цилиндрическим слизепродуцирующим эпителием. Циклические изменения в эпителии эндоцервикса слабо выражены. Основная функция цилиндрического эпителия – секреторная.

Зона трансформации – область стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, у женщин репродуктивного возраста, в основном, совпадает с областью наружного зева. В зависимости от возраста и гормонального баланса в организме, она может располагаться и на влагалищной части шейки матки. У женщин старшего репродуктивного и постменопаузального возраста пограничная линия фактически локализуется в пределах наружного зева. По статистическим данным, диспластические процессы чаще всего сосредоточены в зоне трансформации.

Материал для исследования

В направлении на цитологическое исследование биологического материала обязательно указывают:

• клинические данные;
• диагноз;
• особенности и место получения материала;
• данные о менструальном цикле.

Взятие мазка

Мазки берут до бимануального исследования и кольпоскопии. Используемые инструменты должны быть стерильными и сухими, поскольку вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы.

Локализация

При профилактическом осмотре (цитологический скрининг) женщин клеточный материал целесообразно получать с поверхности влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) и стенок цервикального канала (эндоцервикса), при наличии патологических изменений шейки матки – прицельно.

Инструмент для взятия

В качестве инструмента для взятия материала из шейки матки при профилактическом осмотре женщин используются модифицированные шпатели типа Эйра или щетки Cervix-Brash, Papette. С диагностической целью материал получают раздельно шпателями из эктоцервикса, щётками типа Cytobrash из эндоцервикса.

Способы получения биоматериала

Материал для цитологической диагностики получают разными способами:

• аспирацией и соскобом содержимого заднего свода влагалища, шейки матки;
• получением мазка-отпечатка.

Полученный биологический материал наносится тонким слоем на предметное стекло и подсушивается на воздухе. Стекло обязательно маркируется с указанием не только фамилии/кода, но и места взятия клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.

Обращаем внимание:

• у детей до 16 лет гинекологические анализы берутся только в присутствии родителей;
• в медицинских офисах не делают соскоб и мазок из цервикального канала беременным женщинам со сроком 22 недели и более, так как эта процедура может вызвать осложнения. В случае необходимости для взятия материала следует обратиться к лечащему врачу.

С какой целью проводят цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала

Цитологическое исследование соскобов шейки матки используют в качестве скрининга для выявления патологических изменений (атипических клеток) влагалищной части шейки матки, в зоне трансформации, цервикальном канале.

Что следует учесть при выполнении теста 

Цитологический метод исследования, как и любой другой лабораторный метод, не всегда дает исчерпывающую информацию для постановки диагноза. Только врачу-клиницисту принадлежит право ставить окончательный диагноз (на основании изучения анамнеза, наблюдения клинических проявлений и данных гистологического метода исследования).

Литература

1. Борзенкова А. В. и др. Сравнение результатов цитологического скрининга патологии шейки матки традиционным и жидкостным методами //Universum: медицина и фармакология. – 2020. – №. 4-5 (67). – С. 8-12.
2. Енаева М. В., Носкова К. К. Лабораторные методы исследования в мировой практике скрининга рака шейки матки //Российский онкологический журнал. – 2021. – Т. 26. – №. 5. – С. 177-187.
3. Клинические рекомендации. Рак шейки матки. – 2024.
4. Кононова И. Н. и др. Оценка дискордантных результатов цитологического исследования цервикального эпителия, обработанного традиционным методом и методом жидкостной цитологии //Акушерство и гинекология. – 2020. – №. S1. – С. 86-92.
5. Кононова И. Н., Доброхотова Ю. Э. Организация цервикального скрининга в мировой практике и в россии: обзор литературы //Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. – 2022. – №. 2. – С. 8-16.
6. Пивазян Л. Г. и др. Профилактика и скрининг рака шейки матки: обзор международных клинических рекомендаций //Problemy Reproduktsii. – 2022. – Т. 28. – №. 5.