Top.Mail.Ru
Откройте чат или скачайте Viber
logo

От выбранного города зависят цены и способы оплаты.
Пациентам
Результаты анализов
Результаты анализов
Версия для слабовидящих
Ru
En
Сменить язык
Пациентам

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия)

Логотип INVITRO
Тромбоэмболия легочной артерии: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Легочная артерия – главный кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к легким. Ее закупорка сгустком крови (тромбом) называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Образование тромба в венозной системе происходит в результате застоя крови в венах, травмы сосуда, повышения свертываемости крови. Эти факторы, действующие индивидуально или вместе, называют триадой Вирхова. В подавляющем большинстве случаев (95%) источником ТЭЛА являются вены нижних конечностей и таза (тромбоз глубоких вен). При фибрилляции предсердий легочная эмболия развивается в 3-15% случаев.
Легочная тромбоэмболия возникает, когда тромб перемещается по венозной системе, попадает в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии.
Последствия зависят от размера и количества тромбов исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек сердца.

ТЭЛА.jpgИзображение используется согласно лицензии Shutterstock.
ТЭЛА – третье по распространенности заболеванием после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также одна из основных причин смертности. В нашей стране распространенность ТЭЛА составляет 35-40 случаев на 100 тыс. населения.
Риск эмболизации возрастает при локализации тромбов в подколенной вене или выше.
Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).

Причины появления ТЭЛА

Существует четкая установленная связь между легочной тромбоэмболией и следующими факторами высокого риска:

  • перелом нижних конечностей;
  • недавняя госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий;
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • обширная травма;
  • обширные хирургические вмешательства (в частности, обширные ортопедические операции);
  • инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев);
  • перенесенные венозные тромбоэмболии;
  • повреждение спинного мозга.
Факторы умеренного риска:

  • аутоиммунные заболевания;
  • переливание крови;
  • установка центрального или периферических венозных катетеров;
  • застойная сердечная или дыхательная недостаточность;
  • мозговой инсульт;
  • прием препаратов, стимулирующих образование красных кровяных клеток (эритроцитов);
  • осложнения беременности и родов;
  • гормонозаместительная терапия и прием оральных эстрогенсодержащих контрацептивов; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
  • инфекционные заболевания (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей, вирус иммунодефицита человека, COVID-19);
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • активное онкологическое заболевание (опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, головного мозга, а также гематологические формы рака); химиотерапевтическое лечение;
  • тромбофлебит;
  • тромбофилия;
  • наследственная предрасположенность;
  • длительная иммобилизация (длительный авиаперелет, поездка в автомобиле более 4 часов, постельный режим более 3 дней).
Курение, варикозная болезнь, венозная тромбоэмболия в семейном анамнезе, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, низкий уровень физической активности, психоэмоциональный стресс также повышают риск развития ТЭЛА.

Классификация заболевания

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

  • немассивная – менее 30%;
  • субмассивная – от 30 до 50%;
  • массивная – более 50%.
При закупорке более 75% сосудов легких развивается смертельная ТЭЛА.

Классификация Европейского общества кардиологов по степени риска ранней смертности:

  • Высокий риск: нарушение функции правого желудочка, приводящее к гемодинамической нестабильности (правожелудочковая недостаточность, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. или резким его снижением в течение 15 минут, шок);
  • Средневысокий риск: наличие патологии правого желудочка по данным эхокардиографии и аномальных уровней биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда, на фоне нормального артериального давления;
  • Средненизкий риск: присутствует либо патология правого желудочка по данным эхокардиографии, либо повышенный уровень кардиомаркеров при нормальном артериальном давлении;
  • Низкий риск: отсутствие недостаточности правого желудочка, отсутствие гипотензии, нормальные цифры артериального давления.
Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах: острой, подострой (затяжной), хронической (рецидивирующей), молниеносной.

Симптомы ТЭЛА

Многие симптомы ТЭЛА похожи на симптомы других заболеваний и не являются специфичными:

  • боль в груди;
  • учащенное неглубокое дыхание (тахипноэ);
  • одышка;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение (тахикардия);
  • слабый пульс;
  • чувство страха, паника.
Массивные эмболии легочных артерий могут проявляться резким снижением артериального давления, головокружением, предобморочными или обморочными состояниями, удушьем, болью в миокарде. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз) верхней части тела.

Симптомы субмассивной ТЭЛА схожи с проявлениями инфаркта. Боль усиливается при вдохе. Отмечают кашель и кровохарканье. Поднимается температура тела до субфебрильных значений. Наблюдается повреждение поджелудочной железы.

Немассивная ТЭЛА может не иметь клинических симптомов – они манифестируют только при дальнейшем поражении легких.
Пациенты с острой эмболией легочных артерий могут иметь симптомы тромбоза глубоких вен (боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей, как правило, с одной стороны).
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, которая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталостью и периферическими отеками, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет.

Диагностика ТЭЛА

Вероятность ТЭЛА оценивают по критериям Уэльса или Женевской шкалы, которые учитывают анамнез, симптомы и возраст пациента.

В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови.


  • Уровень D-димера в плазме крови ниже порогового значения безопасно исключает ТЭЛА у пациентов со средним или низким риском, при этом дальнейшие исследования не требуются.



  • Определение биомаркеров сердца рассматривают как метод для стратификации риска. Повышение тропонина является признаком ишемии правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида могут означать дисфункцию правого желудочка.



  • Общий анализ крови.



  • Коагулограмма.



  • Определение содержания протеина S.



  • Генетические факторы риска тромбоза.



  • Тестирование на тромботические расстройства (тромбофилию) – выявление антифосфолипидного синдрома; определение содержания протеина С.



  • Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография легочных сосудов является предпочтительным методом визуализации.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, норма исключает ТЭЛА почти 100% точностью.
  • Ультразвуковое допплерографическое исследование представляет собой безопасный метод обнаружения тромбов нижних и верхних конечностей.



  • Магнитно-резонансную ангиографию применяют для оценивания центральных и сегментарных артерий.
  • Панели почечных и печеночных функциональных проб помогают при выборе подходящей антикоагулянтной терапии.

  • Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят с острым коронарным синдромом, пневмонией, бронхитом, хронической сердечной недостаточностью, перикардитом, пневмотораксом, первичной легочной гипертензией.

    К каким врачам обращаться

    При внезапной боли в груди и затрудненном дыхании следует немедленно вызвать бригаду экстренной медицинской помощи.

    При подозрении на легочную эмболию пациент должен направляться в специализированные сосудистые или кардиохирургические отделения. Проведение тромболитической терапии осуществимо в отделении интенсивной терапии.

    Лечением и профилактикой ТЭЛА занимаются врачи-кардиологи, кардиохирурги, хирурги, врачи-пульмонологи.

    Лечение ТЭЛА

    Большинство пациентов с низким риском успешно проходят курсовое лечение антикоагулянтной терапией (препаратами, препятствующими образованию венозных тромбов).

    Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту и не вызывают нарушения развития плода.

    В острой фазе ТЭЛА проводят медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких; оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтную терапию; введение препарата, растворяющего тромбы; чрескожную катетерную терапию.
    Пациентам с ТЭЛА необходимо использовать компрессионное белье на нижние конечности.
    Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе назначают системный тромболизис, прямую хирургическую тромбэктомию, селективный (регионарный) катетерный тромболизис с ультразвуковым усилением и без него, реолитическая тромбэктомия. Часто применяют комбинированные техники воздействия активатора плазминогена на тромб.
    Имплантация венозных фильтров проводится, если нет возможности назначения антикоагулянтов или обычные дозы этих препаратов неэффективны.
    Пациентам с центральными тромбами в легочной артерии в некоторых случаях рекомендуется хирургическая эмболэктомия.

    При ТЭЛА из рациона больных исключается острая, жирная пищу, продукты с высоким содержанием глюкозы, значительно ограничиваются продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свертывание крови (зелень, крапиву, капусту, отруби, злаковые, оливковое масло, молоко, творог).

    Осложнения

    Основным осложнением ТЭЛА врачи считают развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая может привести к хронической недостаточности правого желудочка, шоку или внезапной смерти.

    Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти.

    Инфаркт легкого (прекращение тока крови в легочной артерии, ведущее к ишемии легочной ткани) возникает нечасто и происходит, как правило, по причине небольших тромбов, которые закупоривают дистальные легочные артерии. Состояние в большинстве случаев обратимое, крайне редко может развиться некроз легочной ткани.

    Профилактика ТЭЛА

    Профилактика легочной тромбоэмболии включает:

    • по возможности минимальный постельный режим при любых заболеваниях;
    • отказ от курения, прогулки на свежем воздухе;
    • потребление значительного количества жидкости во время длительных авиаперелетов, необходимо регулярно сгибать и разгибать ноги, вставать и ходить по салону самолета;
    • в послеоперационном периоде и при длительной иммобилизации носить противоэмболические чулки;
    • регулярно проводить ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использовании гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторах тромбоэмболии.
    Людям из группы высокого риска планово назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.
    При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика:

    • эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (удаление тромба из вены с помощью введенного в нее катетера);
    • перевязка большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов;
    • установка в вену кава-фильтров на пути движения вероятных тромбов.
    Источники:

    1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):180-239.
    2. Е.П. Панченко, Т.В. Балахонова, Н.М. Данилов и соавт. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (1):44-77.
    3. Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):103–108.
    4. Масленников М.А., Синкевич Н.С., Савченко А.П. Современные эндоваскулярные методики терапии венозных тромбозов и тромбоэмболий. Consilium Medicum. 2015; 17 (5): 44–48.
    ВАЖНО!

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

    У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.


    Информация проверена экспертом
    Лишова Екатерина Александровна
    Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
    Поделитесь этой статьей сейчас
    Рекомендации

    Похожие статьи

    gifts2023
    Свяжитесь с нами