Многоплодная беременность

Многоплодная беременность: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Многоплодная беременность – это любая беременность, при которой в полости матки развиваются одновременно два или более плода. Известие о том, что в организме женщины зарождается две, а то и больше жизней, может вызвать у будущих родителей одновременно и радость, и тревогу. И для этого есть основания.

Вероятность наступления многоплодной беременности при естественном зачатии описывается в виде геометрической прогрессии, где на 80 родов приходится одна двойня, на 80² (6400) родов – тройня, на 80³ (512 000) родов – четверня и так далее. Это означает, что с каждой последующей степенью вероятность многоплодной беременности резко снижается.

Естественная многоплодная беременность связана с рядом факторов:

• Генетическая предрасположенность. Вероятность многоплодной беременности может быть выше у женщин с наследственной предрасположенностью, чаще всего передающаяся по материнской линии через поколение.
• Возраст. У женщин 35-40 лет увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который способствует множественной овуляции и повышает шанс на многоплодие.
• Суперовуляция. Вероятность многоплодной беременности повышается, когда в яичниках созревает не один (как в норме), а несколько фолликулов за овуляторный цикл.

• Суперфетация. Возможно развитие двух плодов разного срока беременности в результате повторного зачатия на фоне уже наступившей беременности. Это крайне редкое явление, которое происходит, если яичники продолжают овулировать, а незащищенный секс приводит к оплодотворению яйцеклетки, вышедшей из яичника позднее первого зачатия (в следующем овуляторном цикле).
• Некоторые аномалии развития матки (например, наличие внутри матки перегородки или седловидная (двурогая) форма матки) могут способствовать многоплодной беременности, поскольку такая особенность строения позволяет эмбрионам имплантироваться и развиваться в разных полостях. Однако сочетание аномальной формы матки и многоплодной беременности создает неблагоприятные условия для развития плодов из-за ограниченного пространства.

Применение современных репродуктивных технологий.

Имевшийся еще с древних времен интерес к многоплодной беременности усилился в последние 25–30 лет. Это объясняется ростом многоплодия в результате широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

• при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) часто переносят несколько эмбрионов, что существенно увеличивает вероятность многоплодной беременности;
• медикаментозная стимуляция овуляции влияет на фолликулостимулирующий гормон, способствуя росту нескольких фолликулов и выходу из них нескольких зрелых яйцеклеток, что увеличивает вероятность оплодотворения и, как следствие, наступление беременности двойней или даже более многочисленными плодами.

Различают две основные разновидности многоплодной беременности:

Дизиготная беременность. Она наступает в результате оплодотворения двух и более яйцеклеток разными сперматозоидами. Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола. Степень их похожести друг на друга как у обычных братьев или сестер. Таких близнецов в народе называют двойняшками (хотя в науке такого термина нет).

Монозиготная беременность. Она наступает в результате деления одной оплодотворенной яйцеклетки, после чего каждая из новых клеток развивается в зародыш. Чем раньше произойдет разделение зиготы, тем более обособленными друг от друга будут зародыши. На сегодняшний день есть только неподтвержденные гипотезы относительно причин, которые могут привести к расщеплению одной зиготы на две идентичные генетические копии.

Однояйцевые (монозиготные) близнецы всегда одного пола, очень похожи друг на друга внешне, с единой группой крови, одинаковым цветом глаз, волос, формой и расположением зубов.

Примерно 25% идентичных близнецов имеют зеркальные сходства. Например, один из малышей правша, а другой – левша. У одного родимое пятно на правом плече, у другого – на левом. Чем позже произошло разделение зиготы, тем больше будет зеркальных сходств между близнецами.

В зависимости от срока деления яйцеклетки возникают разные типы двойни:

• Дихориальная диамниотическая (ДХДА) – это самый благоприятный вариант развития двойни, когда у эмбриона формируются отдельный хорион (будущая плацента) и отдельный амнион (плодная оболочка с околоплодными водами), разделенные перегородкой.
• при дизиготной беременности всегда формируется ДХДА двойня;
• при монозиготной беременности ДХДА двойня может образоваться, если деление одной оплодотворенной яйцеклетки произошло очень рано – в течение первых трех дней после оплодотворения.
• Монохориальная диамниотическая (МХДА) – это тип однояйцевой двойни, при котором у плодов одна общая плацента (хорион), но каждый малыш развивается в своем собственном плодном пузыре (амниотическом мешке). Такие близнецы генетически идентичны, так как развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, поделившейся между 4-м и 8-м днями после оплодотворения.
• Монохориальная моноамниотическая (МХМА) – при делении зиготы с 8-го по 13-й день у близнецов будет одна на двоих плацента и одна на двоих плодная оболочка.

Клинические признаки многоплодной беременности на ранних сроках не специфичны, то есть они те же, что и при одноплодной беременности:

• прекращение менструации,
• определение хорионического гормона в моче и крови,
• нагрубание молочных желез,
• перемены в аппетите и изменение обонятельных ощущений.

Однако симптомы многоплодной беременности более ярко выражены, чем при одноплодной беременности:

• проявления токсикоза (тошнота, рвота, непереносимость запахов) могут быть более продолжительными;
• ускоренный рост живота и набор веса начинается уже с 10-12-й недели;
• развитие двух и более плодов требует от организма гораздо больше ресурсов, что приводит к сильной утомляемости уже с первых недель беременности;
• с увеличением размеров матки нарастает давление на диафрагму и легкие, что может вызывать сильную одышку;
• давление увеличенной матки на органы пищеварения может приводить к изжоге и запорам;
• женщина может начать ощущать шевеления в разных участках матки одновременно иногда уже на 15-й неделе;
• увеличивается объем циркулирующей крови, что ведет к более частому развитию анемии;
• повышенный всплеск гормонов может вызывать сухость, шелушение кожи, пигментацию или угревую сыпь.

Многоплодная беременность часто заканчивается раньше срока (32–36 недель), так как увеличенный вес плодов и растяжение матки могут вызвать преждевременные схватки. При этом малыши уже достаточно развиты, чтобы родиться и адаптироваться к жизни вне утробы.

Анализ крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). В норме при одноплодной беременности в период между 2-й и 5-й неделями количество бета-ХГЧ удваивается каждые 1,5 суток. При многоплодной беременности этот показатель увеличивается пропорционально числу плодов.

С помощью ультразвукового исследования проводят регулярный мониторинг состояния плодов, плацент, околоплодных вод и выявляют возможные осложнения. Первое УЗИ рекомендуется выполнить для определения факта маточной беременности и сердцебиения плодов. С 11-й по 13-ю недели УЗИ необходимо для оценки срока беременности (его определяют по большему эмбриону). Во время исследования определяют хориальности, количество амниотических полостей, хромосомных и структурных аномалий развития. В 16 недель может быть проведено промежуточное УЗИ для оценки роста и анатомии плодов.

Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» от 2023 года, при неосложненной многоплодной беременности сдаются те же анализы, как и при одноплодной.

Первым и самым важным шагом в начале каждой беременности является обращение к врачу-акушеру-гинекологу, который может установить факт многоплодия, определить срок. Врач проведет общий и гинекологический осмотр, составит план дальнейших обследований, осмотров и даст рекомендации по образу жизни, питанию, приему необходимых витаминов и лекарственных препаратов (при необходимости).

Родоразрешение при многоплодной беременности чаще происходит путем кесарева сечения из-за высокого риска осложнений. Однако при отсутствии противопоказаний возможны и естественные роды. Все зависит от положения плодов.

Кесарево сечение рекомендовано при наличии следующих показаний:

• тазовое или поперечное предлежание одного или обоих плодов;
• чрезмерное растяжение матки или крупные плоды (общая масса более 6 кг);
• тяжелое течение беременности;
• несоответствие плодов или монохориальная моноамниотическая двойня (одна плацента и оболочка на двоих).

При многоплодной беременности часто ожидается преждевременное начало родов. Плановое родоразрешение при неосложненной двойне рекомендуется в 36-38 недель, тройне – в 35-36 недель, а в случае монохориальной двойни, где один общий хорион и амнион, оперативное вмешательство могут назначить уже на 32-34-й неделе.

Чаще всего близнецы рождаются с разницей в несколько минут, но случается, что двойняшки отмечают свои дни рождения в разные дни и даже месяцы. Это происходит редко и связано с искусственным прерыванием процесса родов, когда для этого есть важные показания. Например, когда второму ребенку нужно больше времени, чтобы подготовиться к появлению на свет.

Актуальность проблемы многоплодной беременности заключается в значительном числе осложнений во время беременности и родов, повышении количестве случаев кесарева сечения, осложнений послеродового периода, повышенном уровне антенатальных (внутриутробных) потерь в различные сроки беременности, высокой частоте неврологических нарушений у выживших детей.

Многоплодная беременность предъявляет повышенные требования к женскому организму. У таких беременных значительно чаще наблюдаются:

• преэклампсия и повышенное артериальное давление;
• анемия, поскольку двойная потребность в железе повышает риск его дефицита;
• гестационный сахарный диабет, поскольку возрастает нагрузка на организм женщины;
• истмико-цервикальная недостаточность – это увеличенное давление на шейку матки, которое может привести к ее раскрытию и преждевременным родам;
• синдром сдавления нижней полой вены. Большая матка может давить на полую вену, нарушая кровообращение и вызывая одышку и тахикардию;
• часто встречается повышенный риск кровотечений, включая послеродовые.

Осложнения для плодов:

• плацентарная недостаточность, которая является основной причиной задержки развития, гипоксии и травмы плода в процессе родов;
• фето-фетальный трансфузионный синдром. При однояйцевой двойне нарушается кровообращение между плодами из-за сосудистых анастомозов в плаценте, один плод получает больше питательных веществ, чем другой;
• синдром селективной задержки роста плода. Один из плодов отстает в развитии из-за нарушения кровотока;
• задержка внутриутробного развития: плоды могут расти медленнее из-за повышенной нагрузки на организм матери;
• продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода;
• риск развития детского церебрального паралича.

При многоплодной беременности крайне редко может возникнуть такое явление как «бумажный плод». Это мумифицированный близнец, который не представляет риска для матери и живого ребенка, поскольку обычно погибает на ранних сроках беременности и его останки остаются в матке, не влияя на здоровый плод. После рождения здорового ребенка погибший плод может выйти из организма матери вместе с плацентой. Риски для здоровья второго близнеца связаны не с самим «бумажным плодом», а с тем, что его развитие происходит в условиях чрезмерного количества амниотической жидкости или при нарушении кровообращения в плаценте.

Профилактика осложнений многоплодной беременности включает сбалансированное питание, регулярную умеренную физическую активность и полноценный отдых. Важно строго соблюдать все предписания врача, принимать назначенные витамины и лекарства, а также избегать вредных привычек, стресса, сложных физических упражнений и излишней нагрузки.

1. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2024.
2. Акушерство: нац. рук-во / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1080 с.
3. Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы) // РМЖ. – 2014. – № 1. – С. 16-20.
4. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2023.
5. Доброхотова Ю.Э., Макаров О.В., Кузнецов П.А., Оленев А.С., Озимковская Е.П. Пролонгирование многоплодной беременности после рождения первого плода (описание серии наблюдений) // Акушерство и гинекология. – 2017; 2: 86-9.