Остеонекроз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Остеонекроз – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения участка костной ткани, что приводит к гибели остеоцитов, костного мозга и трабекулярной кости.
Причины появления остеонекроза
Развитие остеонекроза имеет множество причин: оно связано с сочетанием системных, локальных и внешних факторов.
Модифицируемые факторы риска:
- прием глюкокортикостероидов,
- хроническое употребление алкоголя,
- курение (включая пассивное).
Немодифицируемые и системные факторы:
- локальные травмы (переломы шейки бедра, вывихи и др.);
- системные заболевания (серповидноклеточная анемия, системная красная волчанка, болезнь Гоше, ВИЧ, аутоиммунные и онкологические заболевания, гиперкоагуляционные состояния (наследственные и приобретенные тромбофилии, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и др.)).
Ятрогенные факторы:
- длительная терапия бисфосфонатами, особенно внутривенными формами при онкологических заболеваниях;
- лучевая терапия – вызывает фиброз сосудов и снижает жизнеспособность костной ткани;
- трансплантация органов – в связи с необходимостью длительной иммуносупрессивной и стероидной терапии.
Другие факторы:
- кессонная болезнь (у дайверов);
- панкреатит;
- гиперлипидемия,
- идиопатическая форма (до 30% случаев).
Появились данные о возможной связи остеонекроза с перенесенным тяжелым COVID-19 – особенно на фоне терапии глюкокортикостероидами и при наличии тромботических осложнений. Предполагается, что сочетание системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции может способствовать развитию ишемии костной ткани. Хотя прямая причинно-следственная связь пока не доказана, COVID-19 следует рассматривать как потенциальный предрасполагающий или триггерный фактор, особенно у пациентов с множественными сопутствующими рисками.
Развитие остеонекроза происходит за счет нескольких механизмов, которые могут реализовываться в различных комбинациях:
- Механическая окклюзия сосудов. Увеличение объема жировых клеток в костном мозге (при стероидной терапии или алкоголизме) → повышение внутрикостного давления → компрессия синусоидов и капилляров. Жировые эмболы, или микротромбы блокируют артериолы, питающие кость.
- Нарушение коагуляции. Повышенное «склеивание» тромбоцитов, активация свертывающей системы крови → образование микротромбов в сосудах костной ткани. У пациентов с серповидноклеточной анемией происходит закупорка сосудов деформированными эритроцитами.
- Подавление ангиогенеза и ремоделирования кости. Глюкокортикостероиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, что нарушает восстановление сосудистой сети. Нарушается баланс между остеобластами и остеокластами → снижается способность костной ткани к самовосстановлению.
- Апоптоз (программированная гибель клеток) остеоцитов. Ишемия запускает апоптоз, ускоряя тем самым разрушение костного матрикса.
- Коллапс кости и вторичный артроз. После гибели костной ткани снижается несущая способность субхондральной кости (периферического отдела эпифиза (концевой части длинной трубчатой кости, которая участвует в формировании суставов), непосредственно подлежащего под суставным хрящом и обладающего богатым кровотоком и иннервацией). Под нагрузкой происходят микропереломы и прогрессирующий коллапс суставной поверхности. Это в свою очередь приводит к деформации сустава, боли и развитию постнекротического остеоартроза.
Классификация остеонекроза
По клиническим формам:
- Ишемический (аваскулярный) остеонекроз, также известный как асептический некроз, или инфаркт кости (иногда применяется как синоним аваскулярного некроза, хотя и относится к очаговому некротическому поражению костного мозга). Развивается вследствие острого прекращения кровотока в сосудах, питающих кость, преимущественно за счет тромбоза артериальных ветвей, эмболии (жировой, воздушной), прямого повреждения сосудистой сети при травме. Это классическая форма аваскулярного некроза, при которой ишемия приводит к быстрой гибели клеточных элементов костной ткани.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
- Остеонекроз, связанный с отеком и механическим сдавлением микрососудов. Развивается в субхондральных отделах кости при хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеоартрозе, ревматоидном артрите, системные аутоиммунные заболевания, локальный или генерализованный остеопороз.
- Остеонекроз костей челюсти, связанный с применением бисфосфонатов. Ятрогенная форма, возникающая преимущественно у онкологических больных, получающих внутривенные бисфосфонаты при метастазах в кости, карциноме молочной железы, множественной миеломе. Чаще развивается после инвазивных стоматологических вмешательств (например, удаления зуба).
- Спорадический (идиопатический) остеонекроз. Включает формы, развивающиеся без явных системных причин:
- болезнь Пертеса – остеонекроз головки бедренной кости у детей (5–12 лет);
- остеонекроз Хасса – идиопатический некроз сесамовидной кости (часто большого пальца стопы) и др.
Механизмы могут включать нарушение местного кровоснабжения, микротравматизацию, наследственную предрасположенность, нарушения развития сосудистой сети.
Симптомы остеонекроза
Симптомы остеонекроза неспецифичны и в большинстве случаев похожи при разных причинах и локализациях.
Основные признаки:
- боль в суставе,
- ограничение движений,
- постепенная атрофия мышц.
Часто боль появляется внезапно, и пациент может точно назвать день ее манифестации. Сначала она возникает при нагрузке и проходит в покое, но со временем становится постоянной, усиливается ночью и при движении.
Наиболее частое поражение – головка бедренной кости (остеонекроз тазобедренного сустава). Боль локализуется в паху, может отдавать в бедро или колено. При этом нет повышения температуры, припухлости или выраженного воспаления, что помогает отличить остеонекроз от инфекции.
По мере прогрессирования:
- уменьшается объем движений в суставе;
- развивается хромота;
- возможна контрактура сустава;
- появляется укорочение ноги;
- почти у всех возникает атрофия мышц бедра.
По данным МРТ, двустороннее поражение встречается в 50-90% случаев, особенно при системных заболеваниях или приеме глюкокортикостероидов.
Остеонекроз может поражать и другие суставы:
- коленный сустав – боль во внутреннем или наружном отделе без травмы;
- плечевой сустав – боль при движении и позже в покое, ограничение подвижности.
Ранние стадии остеонекроза могут протекать без симптомов и выявляться случайно при обследовании.
Из-за схожести с артритами диагноз часто упускают, особенно у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Диагностика остеонекроза
Диагностика остеонекроза основывается на сочетании клинической оценки, визуализации и анализа факторов риска.
- Клинический осмотр и сбор анамнеза. Врач выясняет характер и локализацию боли, связь возникновения боли с нагрузкой, наличие внезапного начала без травмы, длительность симптомов. Особое внимание уделяется наличию факторов риска. При осмотре может выявляться ограничение движений, атрофия мышц. При этом признаки воспаления (гиперемия, припухлость, повышение температуры кожи) отсутствуют.
- Рентгенография на ранних стадиях остеонекроза малоинформативна, так как костные изменения появляются только через 6-12 недель от начала заболевания.
