Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Ревматическая полимиалгия (РП) – это системное воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое развивается, как правило, у людей пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические исследования показали, что риск развития заболевания у женщин составляет до 43%, а у мужчин еще больше.

Считается, что ревматическая полимиалгия тесно ассоциирована с гигантоклеточным артериитом (ГКА), поэтому в некоторых руководствах эти два заболевания рассматриваются как разные аспекты одного процесса, хотя РП встречается чаще. У некоторых больных с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит, а у 40-55% больных с гигантоклеточным артериитом диагностируют ревматическую полимиалгию. Она может развиться до, после или одновременно с ГКА.

Причины ревматической полимиалгии до сих пор вызывают споры среди специалистов. Однако все сходятся в том, что ведущую роль в развитии заболевания, вероятно, играют изменения иммунной системы под воздействием ряда факторов (инфекций, генетической предрасположенности). Инфекционные факторы (аденовирус, вирус гриппа, парвовирус, хламидийная и микоплазменная инфекции) могут активировать воспалительные процессы, чаще аутоиммунные, которые повышают риск появления болезни. Определенную роль в развитии ревматической полимиалгии играют стресс и переохлаждение.

Выделяют следующие варианты течения РП:

• классический, когда заболевание сочетается с артритами и височным артериитом;
• изолированный, когда заболевание протекает без височного артериита и поражения суставов;
• стероиднезависимый, для которого характерно уменьшение всех типичных симптомов заболевания и их исчезновение на фоне приема НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), а не глюкокортикоидных препаратов, как при классическом течении;
• торпидный – отличается тем, что боль в мышцах сохраняется, хотя и заметно уменьшается при стандартной дозе преднизолона;
• «немой» (редкий вариант) – отсутствуют боли в мышцах, но присутствуют депрессия, астения.

Для РП характерно острое начало. Протекает с субфебрильной (37,1-38°С), реже фебрильной температурой (38-39°C), снижением массы тела, потерей аппетита, общей слабостью, депрессией, болью в мышцах. Пациент не может самостоятельно поднять руки и ноги. Боль возникает и усиливается при движении, уменьшается, как правило, в покое.

Для заболевания характерен феномен «геля», проявляющийся после ночного сна и длительного периода отдыха. Наиболее наглядно он выражен, когда человек поднимается с постели: делает это медленно, морщась от боли, переворачивается на бок, подтягивает ноги к животу и, опираясь на руки, спускает ноги с постели. Садится тоже медленно, встает с трудом, помогая себе руками. Кроме того, больному очень тяжело одеваться и наклоняться. В течение дня ему становится легче, но если приходится долго сидеть в одной позе (ехать в машине, транспорте, сидеть на рабочем месте), то симптомы могут снова усилиться

Особенность болезни – интенсивные боли в плечевом и/или тазовом поясе (ризомиелические), при которых отсутствует напряжение мышц и уплотнения, при ощупывании человек чувствует незначительную болезненность. Несмотря на боль, сила в руках и ногах не уменьшается, отсутствуют мышечные атрофии.

В случае сочетания ревматической полимиалгии с гигантоклеточным артериитом пациенты жалуются на головную боль, боль во время пережевывания пищи, нарушения зрения, перемежающуюся хромоту, ощущают повышенную чувствительность кожи головы при касании.

У 10-15% пациентов встречается синдром карпального канала с типичными проявлениями в виде парестезий кончиков 1-4 пальцев кистей, усиливающихся в ночное время и сочетающихся часто с синовитом лучезапястных суставов. У небольшой части больных с РП развивается клиника ладонного фасциита с умеренным отеком кисти, небольшими сгибательными контрактурами пальцев.

Диагноз «ревматическая полимиалгия» устанавливают по следующим критериям:

• двусторонняя боль и/или скованность в плечевых суставах;
• достижение пика заболевания менее чем за 2 недели;
• СОЭ в начале болезни не менее 40 мм/ч (по Вестергрену);
• продолжительность утренней скованности составляет более 60 минут;
• возраст пациента больше 65 лет;
• у пациента наблюдается депрессия и/или снижение массы тела;
• двусторонняя болезненность верхних конечностей.

Диагноз считается достоверным при наличии минимум трех из вышеперечисленных признаков.

Классификационные критерии РП включают балльную оценку следующих факторов при наличии необходимых условий (возраст старше 65 лет, двусторонняя боль в плечах, увеличенная СОЭ, повышенный уровень СРБ):

• утренняя скованность более 60 минут (2 балла);
• боль в плече / ограничение диапазона движений (1 балл);
• отсутствие РФ (ревматоидного фактора) и/или АЦЦП (антител к циклическому цитруллинированному пептиду) (2 балла);
• отсутствие периферической боли в суставах (1 балл);
• и некоторые ультразвуковые критерии.

Диагноз РП без УЗ-критериев квалифицируется как РП при 4 баллах или более. Диагноз РП с УЗ-критериями квалифицируется как РП при 5 баллах или более.

Заметим, что ревматическая полимиалгия – это диагноз исключения, так как у заболевания нет специфических лабораторных показателей. Лабораторная диагностика носит вспомогательный характер, но все же необходима.

Клинический анализ крови + COЭ.

Биохимический анализ крови (с оценкой концентрации аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, С-реактивного белка).

Дополнительные лабораторные показатели (при необходимости отличить РП от других заболеваний).

Определение ревматоидного фактора (РФ).

Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Определение креатинфосфокиназы (КФК).

Инструментальная диагностика всегда начинается с ультразвукового исследования плечевых и тазобедренного суставов.

При необходимости врач может назначить рентгенографию плечевых и тазобедренного суставов

При необъяснимом отсутствии ответа на терапию, атипичном течении болезни, подозрении на злокачественную опухоль и поражение крупных сосудов проводится позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

С целью диагностики заболевания необходимо обратиться на консультацию к врачу-ревматологу.

При установленном диагнозе РП с целью выявления и лечения осложнений необходимо обратиться на консультацию к неврологу, кардиологу, эндокринологу, офтальмологу.

Ревматическая полимиалгия требует дифференциации с ревматоидным артритом, микрокристаллическими артритами. Такие симптомы, как лихорадка, снижение массы тела, астения, должны настораживать врача в отношении злокачественной патологии, инфекционных и вирусных процессов.

Первая линия терапии – глюкортикоидные препараты, которые, как правило, дают хороший и достаточно быстрый эффект.

Эффективность лечения оценивается по динамике клинических проявлений и с помощью анализов на СОЭ и С-реактивный белок. После улучшения состояния пациента дозу глюкокортикоидов снижают до минимальной эффективной с учетом СОЭ. Определение уровня С-реактивного белка является более информативным методом в процессе контроля эффективности лечения, чем СОЭ, поскольку СОЭ у пожилых пациентов может быть повышаться по другим причинам. Некоторым больным прекращают назначение глюкокортикоидов примерно через 2 года (иногда раньше) без последующих рецидивов, в то время как другим необходим прием малых доз в течение многих лет.

Ингибитор ИЛ-6 может быть использован у пациентов с отсутствием ответа на кортикостероиды или у тех, кто не могут выдержать снижение дозы.

Больные, принимающие глюкокортикоиды в течение длительного времени, должны получать препараты кальция и витамина Д3 для профилактики остеопороза.

Осложнения РП, такие как артрит, ладонный фасциит и туннельный синдром, относятся к проявлениям самого заболевания и бесследно проходят на фоне терапии.

Сильные и продолжительные боли при РП сказываются на эмоциональном фоне: у пациентов наблюдается подавленное настроение, отсутсвует желание что-либо делать, передвигаться, снижается интерес к жизни. Из-за нарастания анемии прогрессирует головокружение, слабость, появляется страх падений.

Пациенты с РП не застрахованы от рецидивов. Чтобы снизить их риск, необходимо снижать дозу глюкокортикоидов постепенно и под контролем врача.

Важна физическая активность (утренняя гимнастика, ходьба, плаванье), контроль веса и артериального давления.

1. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии // Архив внутренней медицины. — 2016. — № 27. — С. 3.
2. Ревматология. Российские клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 461 с.
3. Клуни Г., Никифору Е., Уилкинсон Н. Ревматология. Оксфордский справочник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1088 с.
4. Spiera RF, Unizony S, Warrington KJ, et al. Sarilumab for relapse of Polymyalgia Rheumatica during Glucococrticoid Taper. N Engl J Med 389(14): 1263-1272, 2023.