Риккетсиозы

Риккетсиозы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Группа риккетсиозов человека включает разнообразные инфекционные заболевания, переносчиками которых являются кровососущие насекомые и представители типа членистоногих, а вызывают их внутриклеточные микроорганизмы рода Rickettsia и родственные микроорганизмы.

Название «риккетсии» было дано в честь американского врача Х. Т. Риккетса – в 1909 году он впервые описал возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор (Rickettsia rickettsii), а в 1910 году погиб от сыпного тифа при изучении эпидемии в Мексике. В знак признания его вклада в изучение этих инфекций микроорганизмы были названы его именем.

Морфологически риккетсии представляют собой мелкие грамотрицательные коккобациллы размером 0,3-0,5 мкм. Они занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами: как и вирусы, эти внутриклеточные паразиты могут существовать и развиваться только в определенных условиях, не способными к самостоятельному размножению вне живой клетки-хозяина. Но в отличие от вирусов, риккетсии содержат оба типа нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), обладают клеточной стенкой с типичной для грамотрицательных бактерий структурой и способны к синтезу некоторых белков, что характерно для настоящих бактерий.

Риккетсии погибают в течение нескольких минут при температуре 50°C и мгновенно инактивируются при кипячении, обладают высокой чувствительностью к антисептикам, дезинфектантам и антибиотикам (в первую очередь – тетрациклинового ряда), что облегчает лечение и профилактику риккетсиозов.

Передача риккетсий человеку происходит преимущественно через укусы кровососущих членистоногих:

• иксодовые и аргасовые клещи – основные переносчики большинства риккетсиозов (например, клещевого сыпного тифа, клещевого возвратного тифа);

• платяные и головные вши – переносчики сыпного тифа (Rickettsia prowazekii);
• блохи могут передавать Rickettsia typhi (эндемический сыпной тиф).

Риккетсиозы являются классическими зоонозами. Возбудители циркулируют в природных очагах между дикими и домашними животными (грызунами, крупным рогатым скотом, собаками и др.) и их эктопаразитами – клещами, вшами, блохами. Иксодовые клещи, помимо роли переносчиков, часто служат резервуарами инфекции – самки клеща передают риккетсии потомству.

После проникновения в организм человека при укусе членистоногого или путем заноса инфицированных фекалий в ранку через кожу или слизистые оболочки возбудитель размножается в эпителиальных клетках.

Затем риккетсии попадают в регионарные лимфатические узлы, где продолжают размножаться, что сопровождается развитием лимфангоита и лимфаденита. Дальнейшее гематогенное распространение коккобацилл приводит к поражению эндотелиальных клеток капилляров и воспалению сосудов, системному поражению сосудистой системы, увеличению проницаемости сосудов, тромбообразованию и микрогеморрагиям.

Клещевые риккетсиозы входят в тройку наиболее распространенных клещевых инфекций в Российской Федерации, наряду с клещевым энцефалитом и боррелиозом (болезнью Лайма). Активизация иксодовых клещей происходит весной, когда сходит снежный покров и среднесуточная температура воздуха достигает +1 +3°C и становятся активными при +10°C. Теплая и бесснежная зима способствует раннему пробуждению клещей.

Существует более 40 видов риккетсий. Патогенные для человека виды входят в состав риккетсий группы сыпного тифа и риккетсий группы клещевых риккетсиозов.

По типу циркуляции возбудителя выделяют:

• антропонозные формы – циркуляция между человеком и эктопаразитами (например, сыпной тиф, передаваемый вшами и блохами);
• зоонозные формы – циркуляция между животными, членистоногими-переносчиками и человеком (например, клещевые риккетсиозы).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, риккетсиозы объединены в отдельную группу инфекционных и паразитарных болезней (коды A75–A79). В зависимости от возбудителя, механизма передачи и клинических проявлений выделяют следующие основные категории:

1. Сыпной тиф и родственные заболевания.

Эпидемический сыпной тиф (классический сыпной тиф, или европейский сыпной тиф). Его вызывают Rickettsia prowazekii, а переносят платяные вши. Чаще наблюдается в условиях антисанитарии. Рецидивная форма – болезнь Брилла – Цинссера.

Эндемический (возвратный) сыпной тиф («крысиный тиф») вызывают Rickettsia typhi, а переносят блохи (чаще крысиные). Заболевание имеет спорадическую природную циркуляцию.

Лихорадка цуцугамуши – тиф, вызываемый Orientia tsutsugamushi. Возбудитель передается человеку через укусы личинок аргасовых клещей-краснотелок. Распространена в регионах Азии, Океании и Тихоокеанского побережья.

2. Пятнистая лихорадка, или клещевые риккетсиозы.

Возбудителем самых тяжелых форм, распространенных главным образом в Северной и Южной Америке, является Rickettsia Rickettsii:

• пятнистая лихорадка Скалистых гор;
• лихорадка Сан-Пауло (бразильская пятнистая лихорадка).

Возбудитель – Rickettsia Conorii:

• африканский, индийский, кенийский клещевые тифы;
• марсельская лихорадка (средиземноморская клещевая лихорадка, болезнь Кардуччи – Ольмера, летний тиф, инфекционная экзантема Средиземного моря, собачья болезнь) встречается в соответствующих названию регионах, а также в бассейнах Черного и Каспийского морей, на территории Республики Крым;
• астраханская пятнистая лихорадка – заболеваемость этим риккетсиозом наблюдается с апреля по ноябрь, а природные очаги распространены в Астраханской области и близлежащих территориях.

Возбудители – Rickettsia siberica:

• североазиатская клещевая лихорадка (клещевой сыпной тиф Северной Азии) регистрируется в Алтайском крае, Сибири и в южных регионах РФ;
• сибирский клещевой тиф распространен в Сибири, на Алтае и Дальнем Востоке России, в Казахстане, Монголии, Китае.

Возбудитель – Rickettsia australis:

• квинслендский клещевой тиф распространен в штате Квинсленд в Австралии.

Возбудитель – Rickettsia akari:

• везикулезный риккетсиоз (осповидный, гамазовый риккетсиоз, пятнистая лихорадка Кью-Гардена) встречается во многих регионах США, Европы, России, Кореи и Африки.

Возбудитель – Rickettsia heilongjiangensis. Важный, но пока мало изученный представитель группы пятнистых лихорадок. Его следует учитывать в дифференциальной диагностике клещевых риккетсиозов у пациентов из Северо-Восточного Китая и приграничных с ним районов России.

Лихорадка Ку (коксиеллез, лихорадка скотобоен, болезнь Деррика – Бернета, балканский грипп, легочный тиф, среднеазиатская лихорадка) – инфекция, вызываемая Coxiella burneri, устойчива во внешней среде, передается преимущественно аэрогенно (через вдыхаемый воздух) от сельскохозяйственных животных.

Другие риккетсиозы (окопная лихорадка, осповидный риккетсиоз и др.).

Большинство риккетсиозов клинически проявляются острым началом, лихорадкой (часто температура поднимается до 39-40°C), симптомами интоксикации, головной болью, миалгиями и артралгиями. Эти проявления обусловлены системным воспалительным ответом и поражением эндотелия мелких сосудов – ключевым патогенетическим механизмом большинства риккетсиозов.

Ранняя сыпь (2-5-й день от начала подъема температуры): небольшие, плоские, розового цвета пятна на запястьях, лодыжках и предплечьях, которые постепенно распространяются на туловище, ладони и подошвы, но не зудят.

Поздняя сыпь (5-6-й день болезни): в большинстве случаев характеризуется петехиальной или геморрагической сыпью, что говорит о тяжелом течении, о ломкости и повышенной проницаемости мелких сосудов.

По мере распространения возбудителя развивается пятнисто-папулезная сыпь, а тяжелых случаях – распространенный микротромбоз, активация свертывающей системы и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Клещевой риккетсиоз характеризуется наличием первичного струпа в месте укуса клеща, повышением температуры, макулопапулезными высыпаниями на коже, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Эпидемический сыпной тиф: сыпь появляется на 4–6-й день на туловище и в подмышечных впадинах, затем распространяется на конечности. Могут наблюдаться неврологические проявления (бред, кома). При отсутствии лечения крайне высок риск развития осложнений.

Крысиный (эндемический) сыпной тиф: сыпь несливающаяся, а течение легче, чем при эпидемическом тифе.

Цуцугамуши: проявления похожи на те, которые характеризуют пятнистую лихорадку Скалистых гор и эпидемический сыпной тиф. Отмечается воспаление регионарных лимфатических узлов.

При анаплазмозе и Ку-лихорадке сыпь встречается редко, но присутствует фебрильная температура, могут развиться атипичная пневмония или гранулематозный гепатит.

Везикулезный риккетсиоз протекает в легкой форме, присутствует сыпь в виде пузырьков, окруженных воспаленной кожей и напоминающих высыпания при ветряной оспе или аллергии.

Пароксизмальные риккетсиозы характеризуются повторяющимися приступами лихорадки.

Диагностика риккетсиозов включает в себя комплекс клинических, эпидемиологических и лабораторных методов. Для постановки окончательного диагноза требуется тестирование.

Основной упор делается на выявление характерных симптомов, таких как лихорадка, сыпь, первичный струп в месте укуса клеща, а также на определение возбудителя с помощью серологических и молекулярно-генетических методов.

Препараты, окрашенные по Граму, Романовскому – Гимзе или Здродовскому, позволяют выявить риккетсии в мазках крови или биоптатах.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) на ДНК Rickettsia spp. позволяет определить наличие возбудителей клещевых пятнистых лихорадок в образце крови. Реакция пассивной гемагглютинации дает возможность выявить антитела к риккетсиям в крови пациента.

Серологические реакции (иммуноферментный анализ, реакция иммунофлуоресценции, реакция связывания комплемента) могут быть также использованы для выявления антител к различным видам риккетсий.

Анализ клеща на риккетсиоз проводится выявить ДНК возбудителей клещевых риккетсиозов, таких как Rickettsia sibirica и Rickettsia heilongjiangensis.

При появлении описанных симптомов в любых комбинациях рекомендуется как можно быстрее проконсультироваться с врачом-терапевтом или врачом-инфекционистом. До выяснения причины недомогания лучше получить онлайн-консультацию или вызвать врача на дом, поскольку сыпь, лихорадка и увеличение лимфоузлов могут быть при различных инфекциях, в том числе очень заразных. Температура выше 40°С и нарушения сознания – прямые показания к вызову бригады скорой помощи.

Лечение риккетсиозов включает антибактериальную терапию, в основном препаратами тетрациклинового ряда. Терапия обычно продолжается весь период лихорадки и 2-3 дня после нормализации температуры.

Сопутствующая терапия:

• для выведения токсинов из организма проводят дезинтоксикацию;
• десенсибилизирующая терапия направлена на снижение чувствительности организма к аллергенам;
• противовоспалительная терапия необходима для уменьшения воспаления;
• при тяжелом течении риккетсиоза могут применяться кортикостероидные гормоны;
• при везикулезном риккетсиозе может потребоваться назначение ангиопротекторов (препаратов, улучшающих состояние сосудов);

Пациентам с риккетсиозами рекомендуется соблюдать постельный режим до нормализации температуры и в течение 2-3 дней после.

Не следует употреблять трудноперевариваемую пищу, потенциальные пищевые аллергены, курить и пить спиртные напитки (особенно при приеме антибиотиков).

Несмотря на традиционно благоприятный прогноз при большинстве риккетсиозов, циркулирующих в России, в последние годы наблюдается тенденция к утяжелению клинических форм, включая развитие тромбогеморрагических осложнений и поражения центральной нервной системы. Это требует повышенной настороженности у врачей, особенно в эндемичных регионах, а также применения молекулярных методов диагностики для точного определения возбудителя и своевременного начала терапии.

В нашей стране основными методами профилактики риккетсиозов являются комплексные меры по уничтожению клещей, дезинфекция помещений, использование средств индивидуальной защиты от клещей (одежда, репелленты) и эпидемиологический контроль в природных очагах. Отсутствие вакцины делает особенно важным просвещение населения.

Перенесенные риккетсиозы формируют стойкий, часто пожизненный иммунитет, включая перекрестную защиту между некоторыми видами риккетсий, что имеет значение для иммунологических исследований и разработки вакцин.

1. Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р., Ахминеева А.Х., Гусейнова А.Г. Риккетсиозы (материал для подготовки лекции) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022; 1 (11): 130-136. 
2. Литусов Н.В. Род Rickettsia. Иллюстрированное уч. пособие / Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2017. – 35 с.
3. Краснова Е.И., Вяжевич А.Н., Проворова В.В., Кузнецова В.Г., Хохлова Н.И., Хохлова З.А. Клещевые риккетсиозы в России: актуальные вопросы диагностики // Лечащий Врач. 2023; 10 (26): 82-87. 
4. Тарасевич И.В. Развитие учения о риккетсиях и риккетсиозах // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 2. – С. 22–30.
5. Гафарова М.Т., Вербенец Е.А., Ачкасова Т.А., Шмойлов Д.К., Мидикари А.С. Эпидемиология и клинические особенности марсельской лихорадки в Крыму // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 2. – С. 61–66.