Преэклампсия

Преэклампсия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Преэклампсия – это осложнение беременности, родов и послеродового периода, которое обычно развивается не раньше 20-й недели беременности в виде резкого повышения артериального давления в сочетании с протеинурией (наличием белка в моче). Для тяжелой формы заболевания характерен ряд дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности, развивающейся исключительно в связи с беременностью.

К ведущим факторам риска преэклампсии, связанным с беременностью и акушерским анамнезом, относятся:

• возраст беременной менее 18 или старше 35 лет;
• первая беременность (повторнородящие беременные с новым партнером имеют такой же риск развития преэклампсии, как первородящие женщины);
• преэклампсия при предыдущих беременностях;
• многоплодная беременность;
• интервал между беременностями более 10 лет;
• наступление беременности с помощью современных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения, стимуляции овуляции);
• наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (первой степени родства).

К экстрагенитальным патологиям в анамнезе, повышающим риск развития преэклампсии, относятся:

• хроническая артериальная гипертензия;
• эндокринные патологии (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• хронические заболевания почек;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и др.);
• хронические инфекции;
• мутация гена F5 (фактора Лейдена);
• проживание в неблагоприятных экологических и социально-экономических условиях.

Причины заболевания до сих пор не ясны, существуют лишь недоказанные гипотезы. Иммунологическая составляющая заключается в нарушении толерантности между материнскими, плацентарными и эмбриональными тканями. Преэклампсия проявляется недостаточностью процессов адаптации материнского организма при развитии беременности, пусковым механизмом которых является эндотелиальная дисфункция.

Считается, что патология напрямую связана с нарушением гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий и крепления развивающейся плаценты к матке, из-за чего у плода может возникнуть гипоксия (кислородное голодание). При этом в материнскую систему кровообращения высвобождаются особые вещества, повреждающие стенки кровеносных сосудов, делая их проницаемыми. Возникает спазм сосудов, повышается вязкость и свертываемость крови. Постепенно начинается поражение внутренних органов беременной женщины, которое может привести к полиорганной недостаточности.

В настоящее время получила развитие гипотеза «опасного отца». Считается, что преэклампсия – результат материнской толерантности к отцовским (соответственно фетальным) аллоантигенам.

Сбой работы многих органов и систем у беременной женщины отражается на внутриутробном состоянии плода. Без медицинской помощи преэклампсия может угрожать жизни и здоровью будущей мамы и плода, а также привести к преждевременным родам.

С клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины выделяют две формы преэклампсии в зависимости от времени начала клинических проявлений:

• ранняя – с дебютом до 34 недель беременности, связанная с нарушенным формированием плаценты и плацентарного кровообращения;
• поздняя – возникает после 34 недель беременности (75-80% всех случаев преэклампсии) и связана с отягощенным соматическим статусом матери.

Степень тяжести преэклампсии при беременности имеет значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения:

• умеренная преэклампсия – характеризуется повышением после 20-й недели беременности САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией более 0,3 г в сутки или более 0,3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов;
• тяжелая преэклампсия – характеризуется повышением после 20-й недели беременности САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией более 5 г в сутки или более 3 г/л по результатам двух замеров с 6-часовым перерывом, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Классическая форма заболевания проявляется триадой симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией и явными или скрытыми отеками. Заметим, что отеки могут возникать у всех беременных и, как правило, безопасны. Однако следует обратить внимание на быстро развивающиеся отеки, например, лица, ног или рук.

Иногда преэклампсия может носить бессимптомный характер и никак себя не проявлять. Пациентка может чувствовать себя хорошо, и лишь по результатам анализов врач увидит развивающуюся патологию. В ряде случаев преэклампсия может манифестировать молниеносно.

• неврологические (церебральные) нарушения: сильная головная боль, нарушение зрения, шум в ушах, отек зрительного нерва, спутанность сознания и др.;
• диспептические расстройства: тошнота, рвота;
• боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота;
• массивные, быстро нарастающие генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся) – вызывают внезапное чрезмерное увеличение веса более 1 кг в неделю;
• олигурия – малое количество выделяемой мочи (менее 500 мг в сутки);
• задержка роста плода на 4 недели и более.

Диагноз «преэклампсия» устанавливают после 20 недель беременности при сочетании артериальной гипертензии и протеинурии.

Для дифференциальной диагностики между другими формами гипертензии при беременности обследование пациентки включает:

• детальный сбор анамнеза (семейный анамнез, анамнез пациентки, профессиональный анамнез);
• физикальное и акушерское обследование;
• клинико-лабораторное обследование;
• суточное мониторирование артериального давления.

Впервые возникшая и прогрессирующая протеинурия является важным диагностическим критерием преэклампсии. При обнаружении белка по результатам анализа мочи на тест-полосках необходимо его количественное определение. Степень потери белка с мочой может быть различной: от минимальной до массивной протеинурии. Чем выше уровень белка, тем выше риск осложнений.

Обследование почек проводят с помощью УЗИ.

Лабораторное исследование выполняют согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Именно наличие белка в моче является одним из основных симптомов преэклампсии. Повышенный сахар может быть симптомом сахарного диабета, а наличие лейкоцитов в моче говорит об инфекции в почках, что повышает риск развития преэклампсии.

Рекомендуют исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин. Данное соотношение более 30 мг/г указывают на значимую протеинурию.

При подозрении на преэклампсию рекомендовано ультразвуковое исследование плода с целью фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод.

Оценку риска преэклампсии проводят в дополнение к стандартным видам обследования.

Особое внимание уделяется важному диагностическому методу – кардиотокографии плода с 26-й недели беременности один раз в неделю при умеренной преэклампсии и ежедневно – при тяжелой форме.

Важными условиями для правильного выбора тактики ведения беременных с преэклампсией являются правильная и своевременная диагностика, дифференцированный подход к ведению пациенток с различными формами гипертензионных расстройств, оценка степени тяжести заболевания и риска развития осложнений у матери и плода.

Рекомендованные методы медикаментозной и немедикаментозной терапии:

• беременной женщине назначается постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости, чтобы снизить нагрузку на почки;
• антигипертензивная терапия при повышении артериального давления на любом сроке беременности под контролем допплерометрии, так как возможно снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
• пациенткам из группы высокого риска преэклампсии назначают препараты кальция и аспирин;
• при тяжелой преэклампсии требуется госпитализация, в стационаре проводится внутривенное введение препаратов, предотвращающих развитие судорожного синдрома; медикаментозная поддержка работы сердца, легких, печени и почек, а также мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, чтобы избежать гипоксии у плода.

На сроке беременности больше 34 недель тактика ведения пациенток с умеренной преэклампсией сводится к подготовке к родоразрешению после стабилизации состояния беременной. В условиях стационара может быть использована медикаментозная терапия, которая в отдельных случаях помогает продлить беременность на 2 недели. Метод родоразрешения зависит от биологической зрелости родовых путей, акушерской ситуации, общего состояния беременной и плода.

На поздних сроках и при тяжелой степени преэклампсии может решаться вопрос о досрочных родах (чтобы избежать эклампсии – тяжелой патологии, которая поражает нервную систему и может закончиться смертью женщины и плода).

В большинстве случаев беременность при преэклампсии имеет благоприятный исход и ребенок рождается здоровым.

Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения, преэклампсия является основной причиной наступления преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, развития плацентарной недостаточности, недоношенности и задержки внутриутробного роста плода, рождения детей с малой массой тела, повышения риска перинатальной смерти.

Преэклампсия проявляется полисистемной органной недостаточностью, что уже является серьезной угрозой здоровью беременной женщины.

Критические формы преэклампсии:

• эклампсия (серия судорог, напоминающих эпилептические припадки);
• отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;
• острый жировой гепатоз;
• HELLP-синдром (диагностируют при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении);
• острая почечная недостаточность;
• отек легких;
• высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, ишемических поражений мозга в молодом возрасте.

Развитие преэклампсии иногда невозможно предугадать, поэтому беременной женщине очень важно внимательно относиться к своему здоровью. Необходимо посещать вовремя врача-гинеколога, сдавать все анализы, проходить обследования, скрининги, выполнять все рекомендации лечащего врача и сразу сообщать ему, если почувствовали тревожные симптомы: отеки, головную боль, повышенное давление.

Прием антигипертензивных препаратов может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода. Поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, а при любых изменениях немедленно обратиться в женскую консультацию.

Женщине, у которой ранее была преэклампсия, следует проконсультироваться с гинекологом при планировании беременности.

В домашних условиях беременная женщина может придерживаться нескольких простых правил: нужно следить за прибавкой веса, ограничить потребление сладкого и мучного, включать в рацион как можно больше свежих овощей, фруктов, белковой пищи.

1. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2024.
2. Доброхотова Ю.Э., Джохадзе Л.С., Кузнецов П.А., Османова А.П., Макаров О.В. Преэклампсия: от истории до сегодняшнего дня // Проблемы репродукции. – 2015. – № 5. – С. 120-126.
3. Сидорова И.С., Милованов А.П., Никитина Н.А., Рзаева А.А., Бардачова А.В. Особенности плацентации при преэклампсии и эклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2014. – № 3. – С. 4-10.