Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (хронический миелоидный лейкоз, ХМЛ): причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Хронический миелолейкоз – это форма лейкоза, характеризующаяся злокачественным перерождением стволовых гемопоэтических клеток с ускоренным и нерегулируемым размножением преимущественно миелоидных клеток в костном мозге и их последующем накоплением в крови.

В Российской Федерации заболеваемость ХМЛ составляет 0,7 на 100 000 взрослого населения. Хронический миелоидный лейкоз может манифестировать в любом возрасте, но пик приходится на возраст 50-59 лет.

Процесс кроветворения (образования, развития и созревания клеток крови – лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) происходит главным образом за счет красного костного мозга. Предшественниками этих элементов крови являются гемопоэтические стволовые клетки костного мозга. В настоящее время основной теорией возникновения лейкозов является клоновая, согласно которой лейкозные клетки рассматриваются как «потомство» одной мутировавшей клетки-предшественницы. Предполагается, что к развитию заболевания могут приводить такие факторы, как ионизирующее излучение, инфекций и токсины.

Хронический миелолейкоз развивается в результате генетической мутации, когда один концевой участок хромосомы перемещается на место другого концевого участка между 9-й и 22-й хромосомами. Иными словами, 9-я хромосома теряет кусочек, а в 22-ой хромосоме этот участок ДНК появляется в той области, где находится онкоген ABL. Как раз этот ген и необходим для кроветворения. При перемещении участка 9-й хромосомы образуется новый ген BCR-ABL (break-point cluster region), в результате начинается неконтролируемое размножение клеток крови, а процесс запрограммированной смерти старых и поврежденных клеток дает сбой.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Специальные клетки селезенки должны распознавать и удалять из крови старые, отслужившие свой срок клетки. Но из-за огромного количества нейтрофилов из опухолевого клона селезенка не справляется и увеличивается в размерах (спленомегалия).

По мере развития хронического миелолейкоза возникают очаги опухолевого кроветворения в коже, органах и тканях, рассматриваемые как метастазы. Инфильтрация опухолевыми клетками сердца, легких, печени, почек становится совместимой с жизнью.

По фазам развития:

• хроническая фаза – начальная стадия ХМЛ;
• фаза акселерации – более продвинутый этап развития болезни;
• бластный криз – наиболее агрессивная стадия ХМЛ.

Хроническая стадия ХМЛ выявляется крайне редко и может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы болезни отсутствуют, и отклонения от нормы могут быть выявлены только благодаря инструментальным и лабораторным исследованиям. На УЗИ видно, что селезенка выступает на 5 см и более из-под реберной дуги, в анализе крови выявляют умеренную анемию (уровень гемоглобина около 100 г/л), увеличение количества лейкоцитов (50–100х109/л), базофилов и эозинофилов.

Стадия акселерации характеризуется быстрой утомляемостью больного, потливостью, потерей массы тела, незначительным повышением температуры. По мере увеличения размера селезенки (более чем на 10 см) больные чувствуют тяжесть и умеренную боль в левом подреберье (острая боль в этой области может свидетельствовать об инфаркте селезенки).

На этой стадии болезни лабораторные исследования свидетельствуют о прогрессировании лейкоза: нарастает лейкоцитоз, снижается количество тромбоцитов, в периферической крови или костном мозге присутствуют бластные клетки, доля базофилов в крови составляет более 20%.

Бластный криз рассматривается как обострение хронического миелолейкоза и по клиническим проявлениям и лабораторным данным представляет собой острый лейкоз. Терминальная фаза диагностируется при наличии в периферической крови или костном мозге более 30% бластных клеток или при появлении очагов кроветворения за пределами костного мозга.

Больные находятся в тяжелом состоянии, истощены. Их беспокоят сильные боли в костях, позвоночнике, изнуряющая лихорадка, профузное потоотделение. Кожа имеет бледно-синюшный цвет, на ней присутствуют кровоподтеки и опухолевые инфильтраты. Периферические лимфоузлы увеличены и плотные. В результате метастатического процесса возникают тяжелые патологии почек, легких, сердца, что и приводит к летальному исходу.

Диагноз ставится на основании:

• физикального обследования пациента (осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, пальпации периферических лимфоузлов, определения размеров печени и селезенки);
• лабораторно-инструментальных исследований:
• клинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформулу и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

профиль хронический миелолейкоз, который включает в себя:

• цитогенетический анализ клеток костного мозга (кариотип),

Профиль показан для подтверждения диагноза, а также для определения прогноза течения заболевания и назначения таргетной терапии препаратами ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) пациентам с впервые выявленным диагнозом «хронический миелолейкоз».

• УЗИ селезенки с целью определения ее размеров для оценки объема опухоли и определения стадии заболевания.

При подозрении на хронический миелолейкоз необходимо обратиться к врачу-терапевту или к врачу-педиатру. Для подтверждения диагноза, дообследования и лечения пациент направляется к гематологу, онкологу.

По показаниям выполняются консультации специалистов: врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-гинеколога.

Основная цель терапии хронического миелолейкоза – подавление Ph-положительного опухолевого клона и обеспечение длительной выживаемости при хорошем качестве жизни.

На сегодняшний день основным средством терапии является применение ингибиторов тирозинкиназы (ИТК). Эти препараты обладают способностью воздействовать на опухолевые клетки. Для достижения желаемого эффекта лечение должно быть непрерывным, пожизненным, с регулярным контролем результатов терапии с помощью лабораторных методов. Перерывы в приеме препаратов снижают эффективности терапии.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может стать методом выбора в следующих случаях:

• неэффективная терапия ИТК или непереносимость этих препаратов больным,
• на стадиях акселерации и бластного криза.

При снижении содержания в крови определенных форменных элементов, а также при развитии склонности к кровоточивости (геморрагический синдром) больному назначают переливание крови.

Как и другие лейкозы, хронический миелолейкоз опасен своими осложнениям. К наиболее тяжелым и опасным относят сепсис, пневмонию, почечную, печеночная и дыхательную недостаточность.

На настоящий момент рекомендаций по первичной профилактике ХМЛ не существует. Рекомендации для пациентов с ХМЛ:

• исключить воздействие токсических веществ,
• осуществлять профилактику предопухолевых заболеваний и состояний,
• проходить диспансерное обследование у врача-гематолог или онколога 1 раз в три месяца на протяжении первого года терапии и далее 1 раз в шесть месяцев с целью оценки эффективности терапии и выявления лекарственной токсичности.