Феохромоцитома

Феохромоцитома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Феохромоцитома – это нейроэндокринная опухоль, которая интенсивно продуцируют биологически активные вещества группы катехоламинов. Название отражает способность клеток опухоли окрашиваться в темный цвет под воздействием солей хрома. Почти 90% феохромоцитом локализуются в мозговом веществе надпочечников, хотя они могут располагаться везде, где присутствуют хромаффинные клетки – в сердце, голове, шее, брыжейке, мочевом пузыре, вдоль позвоночника и аорты.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Надпочечник – это парный орган коричневатого цвета, покрытый капсулой и располагающийся в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей почки. Будучи очень маленьким, он все же отчетливо разделен на корковое (90%) и мозговое (10%) вещество. Корковый слой вырабатывает важнейшие гормоны – минералокортикоиды, кортикостероиды и половые гормоны. А мозговое вещество построено двумя типами клеток – феохромобластами и феохромоцитами, синтезирующими катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин и диоксифенилаланин), которые отвечают за расщепление жировой ткани, выведение из депо в кровь глюкозы, но, в первую очередь, за мобилизацию организма при остром и хроническом стрессе (обеспечение реакций «борьбы и бегства»).

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Однако хромаффинная ткань находится не только в надпочечниках, но и в симпатических ганглиях и параганглиях и рассеяна по всему телу человека. Связано это с тем, что мозговое вещество надпочечников и симпатический отдел вегетативной нервной системы образуют единую функциональную симпато-адреналовую систему, имеют сходную биологическую и гормональную активность. Опухоли хромаффинной ткани, независимо от локализации (в надпочечниках или вне их), называют одинаково – феохромоцитома.

Развитие феохромоцитомы приводит к избыточной продукции и поступлению в кровь адреналина и норадреналина, которые повышают кровяное давление, увеличивают частоту сердечных сокращений, усиливают сократимость миокарда и понижают венозный тонус. В большинстве случаев опухоль секретирует оба вида катехоламинов. Очень редко преобладающим продуктом является дофамин. Кроме того, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа-меланоцитстимулирующий гормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон и подобные ему пептиды, нейропептид Y (сильный вазоконстриктор).

Причины заболевания неизвестны. Почти у 30% больных феохромоцитомой имеются генетические дефекты, передающиеся по аутосомно-доминантному типу.

У взрослых больных приблизительно в 80% случаев имеется односторонняя солитарная опухоль, в 10% – двусторонний процесс. У детей на долю двусторонних опухолей приходится 25% случаев и еще 25% – на долю вненадпочечниковых новообразований. Множественные опухоли у детей обнаруживаются в 4,5 раза чаще, чем у взрослых. При наследственных формах заболевания в основном выявляются двусторонние опухоли.

Истинная распространенность феохромоцитом не установлена, поскольку они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Феохромоцитому относят к редким заболеваниям (один случай на 2 млн человек в год), а среди больных с артериальной гипертензией встречается в 1% случаев. Распространенность злокачественной феохромоцитомы составляет до 10% от общего числа хромаффинных опухолей (при двустороннем поражении – до 30%). Единственным доказательством злокачественности является метастазирование опухоли. Наиболее часто феохромоцитома метастазирует в лимфатические узлы, кости, легкие, печень. Вненадпочечниковые феохромоцитомы оказываются злокачественными в 35% случаев.

Клиническая классификация феохромоцитом (по О.В. Николаеву, В.В. Меньшикову):

1. Бессимптомное течение:

• «немая» форма (не регистрировались изменения артериального давления и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
• скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях артериального давления).

2. Клинически выраженное течение:

• пароксизмальная форма (кризовые подъемы артериального давления, в межприступный период – нормальные цифры артериального давления);
• персистирующая форма (постоянно повышенное артериальное давление);
• смешанная форма (на фоне постоянно повышенного артериального давления периодически повторяются приступы еще большего подъема артериального давления).

3. Атипичное течение:

• гипотоническая форма;
• протекающее под клинической маской, связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизми т.д.).

По тяжести:

• легкое (редкие кризы или бессимптомная форма);
• средней тяжести (частые кризы, осложнения отсутствуют);
• тяжелое (наличие осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек; сахарный диабет).

По морфологическому строению:

• доброкачественные (трабекулярный, альвеолярный, дискомплексированный, смешанный типы);
• злокачественные (инвазирующие; метастазирующие);
• мультицентрические (тотальное генетическое поражение мозгового вещества надпочечников).

Пациенты с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные, артериальное давление повышено. У больных отмечается чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности холодные и влажные. К общим симптомам и признакам относятся:

• сильная головная боль;
• головокружение;
• выраженное сердцебиение;
• чувство тревоги и страха;
• перебои в работе сердца;
• профузная потливость;
• сухость во рту;
• тремор конечностей во время гипертонических кризов;
• тошнота и рвота;
• нарушения зрения;
• потеря веса при стойкой гипертензии.

Заподозрить заболевание можно при симптомах, проявляющихся после приема некоторых препаратов (антагонистов допамина, опиоидов, ингибиторов моноаминоксидазы, ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидов и т.д.), а также при наличии любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с феохромоцитомой, среди которых наиболее часто встречаются:

• синдромы множественной эндокринной неоплазии 2-го и 3-го типов;
• нейрофиброматоз 1-го типа;
• синдром фон Хиппеля-Линдау;
• синдром наследственных параганглиом.

Феохромоцитома зачастую выявляется случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.

В качестве метода первичной диагностики рекомендовано определение в суточной моче:

• катехоламинов и серотонина,

Возможной причиной ложноположительного результата может быть физиологический стресс на фоне тяжелого заболевания и интенсивной терапии. Нормальные результаты, полученные при 2-3 повторных определениях, несмотря на артериальную гипертонию у пациента, практически исключают диагноз.

В условиях, когда сложно обеспечить точный сбор всей мочи за 24 часа, в частности, в педиатрической практике, возможно использование порционной (разовой) мочи с параллельным исследованием в ней концентрации метанефринов и креатинина.

Резко повышенный уровень норадреналина в плазме практически не оставляет сомнений в диагнозе. Определение уровня катехоламинов в крови.

Всем пациентам с положительным результатом тестирования необходимо углубленное обследование для исключения или подтверждения диагноза феохромоцитомы.

Одним из методов дифференциальной диагностики является подавляющий тест с клонидином и последующим измерением норметанефрина плазмы. При положительных результатах определения катехоламинов рекомендовано проведение КТ феохромоцитомы органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.

Сцинтиграфия показана при подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую или рецидивирующую феохромоцитому. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ обладает большей чувствительностью при метастатической феохромоцитоме по сравнению со сцинтиграфией.

Генетический поиск должен основываться на конкретных фенотипических признаках заболевания и данных семейного анамнеза. Оценивают возможность присутствия синдрома множественной эндокринной неоплазии, cиндрома Хиппеля-Линдау, микроделеционного синдрома (нейрофиброматоз 1-го типа).

Диагностикой и лечением феохромоцитом занимаются врачи-эндокринологи, онкологи, хирурги, кардиологи.

Основные этапы лечения:

• устранение артериальной гипертензии с помощью комбинации альфа-блокаторов, а затем и бета-блокаторов;
• хирургическое удаление опухоли с тщательным периоперационным контролем артериального давления и объема циркулирующей крови.

Пациентам с надпочечниковой феохромоцитомой необходимо проводить лапароскопическую адреналэктомию. Для больших (более 8 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ во избежание повреждения капсулы опухоли.

С целью предотвращения хронической надпочечниковой недостаточности при наследственной двусторонней феохромоцитоме возможно проведение с одной из сторон частичной адреналэктомии (предпочтительнее слева). Пациенту должны быть разъяснены негативные аспекты этой тактики (высокая вероятность местного рецидива и повторной операции в случаях рубцового процесса).

При злокачественной феохромоцитоме гиперпродукцию гормонов купируют с помощью блокаторов адренергических рецепторов или ингибиторов тирозинкиназы. Для воздействия на опухолевый рост необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения, радиотаргетной терапии, при костных метастазах – дистанционной лучевой терапии. Химиотерапия далеко не всегда демонстрирует эффективность.

В результате своевременного радикального хирургического лечения доброкачественной феохромоцитомы заболевание полностью излечивается в 95% случаев. При злокачественной опухоли пятилетняя выживаемость достигает 44%.

На прогноз и течение заболевания значительное влияние оказывают осложнения, особенно опасные для людей молодого возраста: ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острый отек легких, нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, отслойка сетчатки, гипертоническая энцефалопатия, расслаивающаяся аневризма аорты и ишемический колит. Наиболее тяжелое осложнение – катехоламиновый криз.

В результате длительной периферической вазоконстрикции за гипертоническим кризом может последовать шок. Со временем увеличивающаяся в размерах феохромоцитома может вызвать компрессионный синдром.

Пациенты, успешно прооперированные по поводу феохромоцитомы, нуждаются в длительном наблюдении и лечении у кардиолога. Это лечение направлено на коррекцию артериального давления.