Митральный стеноз, или стеноз митрального клапана

Митральный стеноз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Митральный стеноз – это патологическое сужение левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия в результате сращения створок митрального клапана и сужения его фиброзного кольца. Митральный клапан, который находится между левым предсердием и левым желудочком, состоит из двух плотных створок. При митральном стенозе створки клапана становятся утолщенными, снижается их гибкость и подвижность.

Митральный клапан открывается, пропуская кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается при сокращении левого желудочка, выталкивающего кровь в аорту. В результате объем и давление крови в левом предсердии повышаются, а само это предсердие увеличивается. В случае тяжелого митрального стеноза возрастает давление и в кровеносных сосудах легких, что приводит к сердечной недостаточности с накоплением жидкости в легких и снижением оксигенации (уровня кислорода в крови).

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
На 100 000 населения приходится 50-80 пациентов со стенозом митрального клапана. Это заболевание выявляется в большинстве случаев у женщин и характеризуется медленным течением.

В большинстве случаев митральный стеноз рассматривается как приобретенное заболевание, связанное с системным поражением соединительной ткани воспалительно-иммунной природы с преимущественной локализацией в сердце (ревматизмом). Пусковой фактор его развития — β-гемолитический стрептококк группы А. Патологию клапана могут спровоцировать и другие заболевания: инфекционный эндокардит, травмы сердца, атеросклероз, сифилис, тяжелые заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), инфильтративное поражение клапана, опухоли (миксомы) или шаровидные тромбы в полости левого предсердия и др.

Рождение ребенка с суженным митральным клапаном (врожденным стенозом) наблюдается редко. Врожденные стенозы развиваются у плода под воздействием различных экстремальных и неблагоприятных внешних факторов во время беременности либо являются генетически обусловленными (имеет место семейное наследование).

Формы митрального стеноза:

• комиссуральная – фиброз отмечается по краю створок митрального клапана, постепенно створки срастаются, формируется митральный стеноз;
• клапанная – в митральном клапане формируется отверстие щелевидной формы; клиническое течение тяжелое даже в тех случаях, когда площадь митрального клапана остается нормальной;
• хордальная – поражение происходит на уровне хорд и створок с постепенным формированием воронкообразного клапана. Наблюдается ригидность клапана с присоединением митральной недостаточности;
• врожденный митральный стеноз – наблюдается парашютообразный митральный клапан (у детей).

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

• I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см);
• II степень – умеренный митральный стеноз (площадь отверстия 2,3–2,9 кв. см);
• III степень – выраженный митральный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см);
• IV степень – критический митральный стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см).

В России широко применяют классификацию митрального стеноза, предложенную А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

• I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием, когда субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза;
• II – стадия нарушений кровообращения в малом круге, когда субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке;
• III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге;
• IV – стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения с развитием у больного мерцательной аритмии;
• V – дистрофическая стадия, которая соответствует III стадии сердечной недостаточности.

Различают три вида митрального стеноза:

• изолированный;
• комбинированный, сочетающийся с недостаточностью митрального клапана;
• митрально-аортальный с поражением других сердечных клапанов.

Появление симптомов чаще всего происходит у пациентов после 40-50 лет. Приблизительно у 40% больных формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность клапана).

Симптомы митрального стеноза далеко не всегда коррелируют с тяжестью заболевания, поскольку в большинстве случаев патология прогрессирует медленно. На начальных этапах пациенты вовсе не наблюдают каких-либо изменений самочувствия.

Одной из первых жалоб становится одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия.

Учащенное сердцебиение – второй после одышки признак митрального стеноза, представляющий собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения.
Быстрая утомляемость, общая физическая слабость, головокружение или обмороки, особенно при физической нагрузке, весьма характерны для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

При увеличении стеноза клапана повышается легочное давление, появляются признаки «митральной» бледности: кончики пальцев, носа, губы, щеки и ушные раковины приобретают синюшный оттенок. При физической нагрузке цианоз усиливается — кожа становится сероватой из-за малого минутного объема крови. Кашель (иногда с кровью) – частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом.

Менее распространенные симптомы включают осиплость голоса (синдром Ортнера), кровохарканье из-за разрыва мелких легочных сосудов и отека легких (особенно во время беременности, когда объем крови увеличивается), а также признаки сердечной недостаточности (отеки конечностей, одышка в покое).

Обследование пациентов с симптомами митрального стеноза начинают со сбора жалоб, анамнеза и физикального осмотра (аускультации сердца) для верификации диагноза.

При подозрении на наличие деформированного или суженного митрального клапана, могут потребоваться следующие исследования:

• Эхокардиография считается предпочтительным методом диагностики митрального стеноза, оценки его тяжести и гемодинамических изменений.

Допплер-эхокардиография позволяет оценить трансмитральный градиент и давление в легочной артерии.

Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется для установления наличия тромбов в левом предсердии, а также для оценки морфологии и гемодинамики митрального клапана.

Выполнение стресс-ЭхоКГ (тест с физической нагрузкой) показано асимптомным пациентам. Исследование может предоставить дополнительную объективную информацию, оценивая изменения митрального градиента и давления в легочной артерии.

Электрокардиограмма поможет оценить сердечный ритм и состояние сердца.

Катетеризацию сердца выполняют только перед операцией для выявления ИБС. Метод позволяет подтвердить увеличение левого предсердия и легочную гипертензию, оценить трансмитральный градиент и площадь митрального отверстия.

При выявлении симптомов стеноза митрального клапана сердца стоит обращаться к кардиоревматологу, кардиологу, кардиохирургу.

Основным методом лечения больных с митральным стенозом остается хирургический. Однако существует ряд лекарственных препаратов, которые помогают контролировать симптомы, уменьшать застой жидкости, снижать частоту сердцебиений:

• диуретики (мочегонные) для уменьшения отеков и застоя жидкости в легких;
• антикоагулянты для предотвращения образования тромбов и фибрилляции предсердий;
• бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов для контроля частоты сердечных сокращений;
• сердечные гликозиды при присоединении правожелудочковой недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии, связанной с митральным стенозом;
• антибиотики для профилактики ревматической лихорадки, если она была причиной митрального стеноза.

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная вальвулопластика. Ее суть заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. После этого баллон сдувается и катетер выводится из тела. Баллонная вальвулопластика убирает митральный стеноз и его симптомы. Однако со временем клапан может снова сузиться, что потребует повторной операции. Хирургическую комиссуротомию назначают пациентам с тяжелой подклапанной патологией, кальцификацией клапанов или тромбами в левом предсердии. Манипуляция подразумевает разделение сросшихся створок митрального клапана при помощи расширителя, проводимого через левый желудочек (закрытая комиссуротомия) посредством торакотомии, или вручную (открытая комиссуротомия) посредством стернотомии. Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения.

Главный хирургический метод лечения митрального стеноза тяжелой степени – замена митрального клапана на механический или биологический искусственный клапан, проводимая во время открытой операции на сердце.

Митральный стеноз, как и любой порок сердечного клапана, повышает нагрузку на сердце и уменьшает кровоток. Без адекватного лечения он может привести к следующим осложнениям:

• увеличению левого предсердия с развитием фибрилляции предсердий и тромбоэмболии;
• мерцательной аритмии – нарушению сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются хаотично;
• образованию тромбов в левом предсердии, которые могут отрываться и закупоривать сосуды других органов, приводя к серьезным проблемам, включая инсульт;
• застойным явлениям в малом круге кровообращения, вызывающим кровохарканье, сердечную астму, легочную гипертензию, аневризму легочной артерии;
• внезапному приступу острой сердечной недостаточности.

Поскольку стеноз митрального клапана часто развивается на фоне поражения соединительной ткани воспалительно-иммунной природы с преимущественной локализацией в сердце, основой профилактических мероприятий являются противорецидивные меры ревматизма и своевременное лечение очагов инфекции стрептококка.

Для улучшения качества жизни пациентов с митральным стенозом следует выполнять врачебные рекомендации:

• своевременно лечить патологии зубов, поскольку инфекции ротовой полости могут приводить к поражению клапанов сердца и вызывать эндокардит;
• ограничить потребление соли, как одного из факторов повышения артериального давления;
• контролировать вес, чтобы не заставлять сердце работать с большей интенсивностью;
• снизить или полностью отказаться от употребления алкоголя;
• соблюдать интенсивность физических нагрузок, ориентируясь на свое состояние.

Женщинам фертильного возраста со стенозом митрального клапана рекомендуется обсудить планирование семьи и беременность с врачом. В случае беременности требуется наблюдение у кардиолога как во время вынашивания плода, так и во время родов и в послеродовом периоде.