Lazraq M, Benhamza S, Saadaoui S, Hayar S, Louardi M, Moujahid H, Bensaid A, Miloudi Y, Harrar NE. Encephalopathy and COVID-19: a case report. Pan Afr Med J. 2021 Feb 8;38:139. doi: 10.11604/pamj.2021.38.139.27845. PMID: 33912309; PMCID: PMC8052614.
Аннотация
Количество описанных в литературе случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет. Чаще всего описывается внезапная аносмия, выраженные головные боли, элементы энцефалопатии или инсульт. Патофизиология неврологического поражения до сих пор плохо изучена. Вирусный геном очень редко обнаруживается в спинномозговой жидкости, а воспалительная реакция часто бывает очень значительной. В описанном случае энцефалопатия, связанная с SARS-CoV-2, протекала без дыхательной недостаточности или цитокинового шторма.
Введение
Пандемия COVID-19 выявила вопросы патогенности вируса, который продолжает удивлять медицинский мир различными проявлениями. SARS-CoV-2 был классифицирован как бета-коронавирус, как MERS-CoV и SARS-CoV. Вирус поражает клетки человека через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Клинические проявления COVID-19 разнообразны и поражают несколько систем органов, где присутствуют эти рецепторы: регистрируются не только признаки дыхательной недостаточности, но и неврологические, почечные, кожные, системные и сердечно-сосудистые проявления.
Хотя наиболее частым клиническим проявлением является поражение органов дыхания, количество зарегистрированных случаев с неврологическими проявлениями, потенциально связанными с COVID-19, постоянно растет.
Наблюдение за пациентом
Мужчина 79 лет, страдающий диабетом в течение 10 лет (терапия метформином), гипертонической болезнью в течение 5 лет (терапия амлодипином); в прошлом злоупотребляющий алкоголем (не употреблял в последние 4 года), был госпитализирован в клинику со спутанным сознанием и внезапно резвившейся дизартрией за 48 часов до поступления.
Температура тела нормальная. Уровень сознания по шкале Глазго (ШКГ) 12/15 (открывание глаз – 5, вербальная реакция – 2, двигательная реакция – 5), зрачки симметричные, реагируют на свет. Двигательного дефицита не отмечалось, костно-сухожильные рефлексы в пределах нормы, уровень глюкозы в капиллярной крови 2,24 г/л, кетонурии не выявлено (исследование тест-полосками). По данным кислотно-основного состояния артериальной крови выявлен компенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия 3 ммоль/л, уровень лактата 0,43 ммоль/л. После обследования пациенту была назначена коррекция водно-электролитного баланса и инсулинотерапия, а затем пациент был направлен в реанимацию для дополнительного обследования и лечения в связи с отсутствием улучшения неврологического состояния.
Обследование головного мозга выявило множественные пристеночные очаги ишемии (Рисунок 1).
Рисунок 1
Сканирование органов грудной полости определило участки расширения бронхов без признаков пневматизации, вероятно связанной с инфекцией COVID-19; УЗИ брюшной полости никаких отклонений не выявило. Другие выполненные исследования (ЭКГ, ЭХО–КГ, УЗДГ брахиоцефальных сосудов) без грубых изменений.
При лабораторных исследованиях обращал на себя внимание повышенный С-реактивный белок (СРБ) 45,5, уровень прокальцитонина 0,04 нг/мл, лейкоцитоз 12 500 (полиморфноядерные нейтрофилы (ПНН) 9280 и нормальные лимфоциты 2140), уровень фибриногена повышен до 5,37, D-димер не повышен.
Натриемия, магнеземия, кальций, фосфор и оценка функции щитовидной железы без патологических изменений. Исследования на COVID-19: ПЦР SARS-CoV-2 (RT-PCR) (мазок из носоглотки) и IgM и IgG – отрицательно.
После получения результатов исследований пациенту была начата антитромбоцитарная терапия аспирином, статины, антибактериальная терапия цефтриаксоном и дополнительно была выполнена люмбальная пункция: прозрачную жидкость с высоким содержанием белка 0,58 г/л (норма между 0,15 и 0,45).
При церебральной магнитно-резонансной ангиографии, которая была выполнена на 2-й день госпитализации (рисунок 2 A, B, C), были выявлены признаки сосудистой лейкопатии, кальцификаты в базальных ганглиях и атрофия коры.
Рисунок 2 A, B, C
На электроэнцефалограмме были выявлены признаки эпилепсии и подтвержден диагноз эпилептических припадков, связанных с некетотической гипергликемией. В схему лечения был добавлен вальпроат натрия.
В дальнейшем состояние пациента с отрицательной динамикой (ухудшение неврологического статуса), что потребовало интубации на 3-й день поступления (5-й день появления симптомов). Компьютерная томография (КТ) головного мозга в динамике не выявило прогрессирования поражений головного мозга.
На фоне сохраняющейся лимфопении (ВИЧ исключена) и повышенного СРБ был взят образец отделяемого из дистальных отделов бронхов – выявлен положительный результат на SARS-CoV-2 (метод ПЦР в режиме реального времени). Также положительный результат на SARS-CoV-2 был получен при исследовании спинномозговой жидкости. Таким образом, диагноз энцефалопатии на фоне коронавирусной инфекции был подтвержден и на момент написания статьи пациент продолжает находится в реанимационном отделении.
Обсуждение
Клинический случай представляет собой случай энцефалопатии SARS-CoV-2 без тяжелого поражения легких или значительного воспалительного синдрома. Вирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) представляет собой РНК-вирус, который имеет филогенетические сходства с SARS-CoV, и оба используют одни и те же рецепторы для проникновения в клетки, а именно рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2).
Эти рецепторы экспрессируются в основном в легких, энтероцитах, эндотелии венозных и артериальных сосудов и в клетках гладкой мускулатуры артерий, а также были обнаружены на глиальных клетках и нейронах. Неврологическое повреждение, наблюдаемое при COVID-19, можно объяснить, как и в случае некоторых респираторных вирусов, двумя явлениями, первое из которых — гематогенная диссеминация при поражении гематоэнцефалического барьера или прямая инвазия через пластинку решетчатой кости вблизи обонятельной луковицы, второе является частью цитокинового шторма. МРТ-исследование, которое было проведено посмертно у 19 ранее неврологически здоровых пациентов, показало вовлечение в патологический процесс внутричерепных сосудов в 21% случаев и асимметричные обонятельных луковиц в 21% случаев.
Эти поражения имели картину микро- и макроподкортикального кровоизлияния преимущественно в задних отделах, что могло быть связано с поражениями при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вызванного экстракорпоральной оксигенацией.
У другого пациента было подкорковое кровоизлияние в задних отделах; в другом случае картина поражения головного мозга наводила на мысль о синдроме задней обратимой энцефалопатии (PRES).
Все эти поражения имеют общую картину повреждения эндотелия сосудов, что подтверждает теорию прямой вирусной инфекции рецепторами ACE2 и индуцированной цитокиновым штормом, оба пути могут быть ответственны за такое повреждение эндотелия. В пользу теории цитокинового шторма многоцентровое исследование трех больниц в Ухане с участием 214 пациентов с COVID-19 сообщило о неврологических проявлениях в 36,4% случаев. Это обсервационное исследование выявило три типа неврологических поражений:
- поражение центральной нервной системы (головная боль, нарушения сознания, инсульты, судороги и атаксия),
- поражение периферической нервной системы и черепных нервов (дисгевзия, аносмия, периферическая невропатия),
- поражение скелетных мышц.
Эти приступы были значительно выше в группе тяжелых пациентов с более высоким уровнем D-димера и более выраженной лимфопенией. В этом случае у пациента не было значительного воспалительного синдрома, что в данном случае делает теорию неврологического повреждения вторичной по отношению к цитокиновому шторму маловероятной.
Во французском обсервационном исследовании с участием 58 пациентов с неврологическими проявлениями COVID-19, вызванными SARS-CoV-2, у всех пациентов был положительный результат ПЦР из носоглотки, у 7 пациентов при исследовании спинномозговой жидкости ПЦР был отрицательным, что исключает теорию диффузии SARS-CoV-2 в спинномозговую жидкость у этих пациентов.
Выводы
По мере развития пандемии COVID-19 увеличивается количество сообщений о неврологических проявлениях у пациентов. Эти проявления можно рассматривать как прямое воздействие короновируса на нервную систему или как иммуноопосредованное заболевание на фоне цитокинового шторма.
Этот случай является атипичным из-за отрицательных воспалительных маркеров и антител к SARS-CoV-2, что вызывает необходимость систематического поиска инфекции SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости при любой атипичной неврологической картине.
