3873
05 Октября 2020
© 2018 Опубликовано издательством «Эльзивир Инк»
doi.org
Onchee Yu, MS; Delia Scholes, PhD; Renate Schulze-Rath, PhD, MSc; Jane Grafton, BS; Kelly Hansen, BS; Susan D. Reed, MD, MPH
ПРЕДПОСЫЛКА: Несмотря на то что диагноз «миома матки» ставится достаточно часто, популяционные исследования в этой области немногочисленны. В долгосрочной перспективе тенденции ограничены в еще большей степени.
ЦЕЛЬ: Мы планировали оценить частоту новых случаев, тенденции за 10 лет и распространенность миомы матки, а также описать долю женщин, у которых присутствуют клинические проявления заболе...
doi.org
Onchee Yu, MS; Delia Scholes, PhD; Renate Schulze-Rath, PhD, MSc; Jane Grafton, BS; Kelly Hansen, BS; Susan D. Reed, MD, MPH
ПРЕДПОСЫЛКА: Несмотря на то что диагноз «миома матки» ставится достаточно часто, популяционные исследования в этой области немногочисленны. В долгосрочной перспективе тенденции ограничены в еще большей степени.
ЦЕЛЬ: Мы планировали оценить частоту новых случаев, тенденции за 10 лет и распространенность миомы матки, а также описать долю женщин, у которых присутствуют клинические проявления заболе...
© 2018 Опубликовано издательством «Эльзивир Инк»
doi.org
Onchee Yu, MS; Delia Scholes, PhD; Renate Schulze-Rath, PhD, MSc; Jane Grafton, BS; Kelly Hansen, BS; Susan D. Reed, MD, MPH
ПРЕДПОСЫЛКА: Несмотря на то что диагноз «миома матки» ставится достаточно часто, популяционные исследования в этой области немногочисленны. В долгосрочной перспективе тенденции ограничены в еще большей степени.
ЦЕЛЬ: Мы планировали оценить частоту новых случаев, тенденции за 10 лет и распространенность миомы матки, а также описать долю женщин, у которых присутствуют клинические проявления заболевания.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Нами было проведено ретроспективное популяционное когортное исследование среди женщин в возрасте 18–65 лет, лечение которых проходило в центре Kaiser Permanente, Вашингтон, в период с 2005 по 2014 годы. Диагноз «миома матки», установленный согласно Международной классификации болезней 9-го пересмотра, был получен из компьютерных баз данных. Женщины, перенесшие к моменту начала исследования гистерэктомию, а также женщины, которым ранее была диагностирована миома матки, исключались из исследования. Линейные тенденции в частоте новых случаев за 10 лет периода исследования были оценены с использованием моделей регрессии Пуассона. Показатели частоты и тенденции были изучены для всех женщин в зависимости от возрастной группы, а также расы/этнической группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Шифры Международной классификации болезней 9-го пересмотра, кодирующие симптомы, были указаны в 90% первичных случаев. Частота новых случаев постановки диагноза «миома матки» была наиболее высокой в группе 45–49 лет и составляла 240,3 на 10 000 пациенто-лет по состоянию на 2014 год, а также для женщин негроидной расы за весь период времени. Общая скорректированная по возрасту расчетная заболеваемость снизилась в течение исследуемых 10 лет с 139,4 на 10 000 пациенто-лет в 2005 году до 101,4 - в 2014 году (значение P для тенденции 0,0008). Общая распространенность заболевания в 2014 году составила 9,6% и была наиболее высокой среди женщин в возрасте 50–54 лет (15,9%). У женщин негроидной расы распространенность была выше (18,5%), чем в других расовых/этнических группах.
ВЫВОД: Было установлено, что за последние 10 лет наметилась тенденция к снижению частоты новых случаев установления диагноза «миома матки» с клиническими проявлениями заболевания среди женщин в возрасте 18–65 лет. Можно предположить, что такой результат был обусловлен снижением числа гистерэктомий в долгосрочной перспективе. Тем не менее, миома матки по-прежнему остается наиболее частой проблемой здоровья, распространенность которой составляет около 10% в популяции. Показатели непропорционально высоки и регистрируются в более молодом возрасте у женщин негроидной расы и, возможно, в других не европеоидных этнических группах. Эти данные вызывают опасения, поскольку доступные в настоящее время средства лекарственной терапии остаются ограниченными.
Ключевые слова: коды диагнозов, заболеваемость, распространенность, тенденции в долгосрочной перспективе, миома матки с клиническими проявлениями, лейомиома матки.
Введение
Миомы матки (лейомиомы матки) относятся к наиболее распространенным доброкачественным новообразованиям матки [1], почти всегда развиваются в репродуктивном возрасте и до наступления менопаузы частота их развития нарастает [2]. С наступлением менопаузы миомы, как правило, перестают обнаруживаться при ультразвуковом исследовании. Таким образом, основными факторами риска можно считать возраст женщины, ее принадлежность к негроидной расе, отсутствие родов в анамнезе и перименопаузальный статус [2-7]. Несмотря на доброкачественность, клинически выраженные миомы сопровождаются значимыми осложнениями, включая патологическое кровотечение, которое способно привести к анемии, потребовать гемотрансфузии или неотложного хирургического вмешательства; боль и/или сдавление органов малого таза и брюшной полости; сдавление мочевого пузыря, а также неблагоприятные последствия для репродуктивной функции [8]. Гистерэктомия остается единственным полноценным методом лечения для женщин, имеющих клинические проявления заболевания, и миома матки на сегодняшний день является основным показанием для гистерэктомии [3, 9].
Более трети гистерэктомий в Соединенных Штатах Америки проводится в связи миомой матки [10]. Доступные в настоящее время фармакологические препараты, применяемые для терапии заболевания, могут иметь побочные эффекты, а после их отмены есть риск развития рецидива [11-13].
Клинически выраженные миомы матки могут поражать до 25% всех женщин и до 30-40% женщин в перименопаузальном возрасте [14]. Однако поскольку многие миомы протекают бессимптомно, оценки их распространенности варьируют в зависимости от методов выявления случаев заболевания [14-18]. Несмотря на значительное бремя для здоровья населения, связанные с этим расходы на лечение и влияние на жизнь многих женщин [13], достоверных оценок заболеваемости по-прежнему немного [2, 9]. Данные по популяции и оценки тенденций в долгосрочной перспективе еще более ограничены. С целью устранения этого пробела мы провели ретроспективное когортное исследование для оценки заболеваемости и тенденций в США за 10-летний период (с 2005 по 2014 год), а также распространенности диагноза «миома матки» в 2014 году. Второстепенные цели заключались в описании доли случаев с симптомами, закодированными с использованием шифров Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9), показателей заболеваемости, тенденций в долгосрочной перспективе и распространенности в разбивке по возрасту, а также по расе/этнической принадлежности.
Материалы и методы
Условия проведения и когорта исследования
Место проведения исследования – центр Kaiser Permanente (KP), Вашингтон (KPWA). Центр представляет собой службу медицинского страхования и оказания медицинской помощи смешанного типа, расположен в Сиэтле, штат Вашингтон (WA). KPWA обеспечивает комплексное медицинское обслуживание на предоплаченной основе примерно 650 000 человек в 22 округах штата Вашингтон. Центр заключает контракты с группой врачей KP для оказания помощи в рамках отдела бригадного медицинского обслуживания (GPD) примерно для 70% обслуживаемого населения. Остальные 30% застрахованы в этой системе здравоохранения и получают помощь от медицинских центров, которые не входят в сеть КР и расположены в географических районах, не обслуживаемых медицинскими центрами KPWA.
Население, обслуживаемое центрами KPWA, в целом отражает базовое сообщество по возрасту, расе и полу. По состоянию на июль 2015 года плановый состав популяции (население, обслуживаемое KPWA) включал 76% представителей европеоидной расы, 10% представителей монголоидной расы, 5% представителей негроидной расы, 1% коренных жителей Америки/Аляски, 1% коренных жителей Гавайев или других тихоокеанских островов, 3% представителей других национальностей и 4% представителей неизвестных этнических групп. Латиноамериканцами назвали себя 5%. Если сравнить эти данные с населением штата Вашингтон по состоянию на 2015 год: 81% составили представители европеоидной расы, 8% - представители монголоидной расы, 4% - представители негроидной расы, 2% - коренные жители Америки/Аляски и 0,7% - коренные жители Гавайев и других тихоокеанских островов, остальные сообщали о своей принадлежности к двум расам. Этническими латиноамериканцами назвали себя 13%.
Было проведено популяционное ретроспективное когортное исследование среди женской части обслуживаемого населения за последние 10 лет с полными данными (1 января 2005 г. – 31 декабря 2014 г.). Когорта включала всех женщин в возрасте 18-65 лет с 2005 по 2014 год, прикрепленных к KPWA в течение минимум 3 лет, не имевших в анамнезе гистерэктомии и, по крайней мере, с одним обращением в рамках программы медицинского страхования за 3 года до включения в когорту. Все методы исследования получили одобрение Экспертного Совета организации по соблюдению прав пациентов в KPWA.
AJOG at a Glance
Сбор данных
Мы использовали электронные источники данных KPWA, включая электронную медицинскую карту (ЭМК). Примечательной особенностью KPWA является масштабность и долговечность его многочисленных компьютерных баз данных, широко используемых при оказании медицинской помощи пациентам и при проведении исследований в течение почти 50 лет. С 1977 года в автоматизированных базах данных хранится информация о включении, демографических показателях, использовании медицинских услуг, росте и весе, диагнозах, процедурах, отпуске лекарственных средств аптекой и результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Полностью интегрированная система ЭМК, в которой документируются все сведения о медицинской помощи, оказанной пациентам, контакты, заметки клиники, а также телефонные и электронные сообщения в клиниках, принадлежащих KPWA, была запущена в 2005 году. Все автоматизированные источники данных, включая ЭМК, связаны между собой с помощью уникального номера медицинской записи пациента.
Данные о расе/этнической принадлежности не были полными за все годы и для женщин, которые не были включены в GPD. Таким образом, мы оценивали расовую/этническую принадлежность только среди участников GPD. Для получения более полных данных о расе/этническом происхождении женщин, включенных в GPD, мы дополнили данные о расе/этническом происхождении данными из ЭМК, полученными в результате обработки текстов, написанных на родных языках [19]. Поиск медицинских записей на родном языке позволил сократить долю женщин неизвестной расовой/этнической группы с 19 до 13% за 10-летний период исследования.
Выявление случаев миомы матки и потенциально связанных с ней симптомов
В рамках более широкой когорты участниц исследования, описанных выше, мы выявили случаи миомы матки, отобрав всех женщин со следующими диагностическими шифрами МКБ-9: 218, лейомиома матки; 218.0, подслизистая лейомиома матки; 218.1, интрамуральная лейомиома матки; 218.2, субсерозная лейомиома матки; и 218.9, лейомиома матки, неуточненная. Для анализа потенциальных первичных случаев у женщин не могло быть диагноза «миома матки» в течение 3 лет до включения в когорту исследования. Для определения текущего бремени болезни мы оценили распространенность миомы в когорте за 2014 год без применения 3-летнего критерия исключения.
Дополнительные шифры по МКБ-9 для потенциально связанных симптомов включали: 626.2, чрезмерное кровотечение; 626.8, дисфункциональные маточные кровотечения; 626.9, аномальные кровотечения, неуточненные; 627.0, кровотечения в перименопаузе: обильное кровотечение, связанное с наступлением менопаузы; 627.1, кровотечения в постменопаузе; 625.3, дисменорея, болезненные менструации; 626.4, нерегулярные месячные; 626.6, метроррагии, кровотечения между менструациями; 625.6, стрессовое недержание мочи у женщин; 788.31, недержание мочи; 788.33, смешанное недержание мочи (у женщин) (у мужчин); 788.63, императивные позывы на мочеиспускание; 789.0, боли в животе; и 625.9, тазовая боль.
Статистический анализ данных
Показатель пациенто-времени женщин учитывался с даты, когда они были признаны подходящими для включения в исследование, даты наступления первого события из следующих: выбывание из KPWA, достижение возраста 66 лет, проведение гистерэктомии (если это произошло после включения в когорту исследования) или окончание исследования 31 декабря 2014 года.
Среди женщин с диагнозом «миома матки» была рассчитана доля пациенток, у которых были зарегистрированы симптомы, обозначенные диагностическими шифрами МКБ-9. Линейные тенденции годовых показателей заболеваемости миомой матки за 10-летний период исследования с 2005 по 2014 год оценивались с помощью регрессионных моделей Пуассона. Показатели и коэффициенты тенденций были изучены для всех женщин и для каждой возрастной группы (18-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54 и 55-65 лет) в анализе по подгруппам. Общие годовые показатели заболеваемости были скорректированы по возрасту с использованием прямой стандартизации для исследуемой популяции 2014 года.
Мы также рассмотрели ежегодные показатели заболеваемости миомой матки и тенденции по расе/этнической принадлежности: латиноамериканцы, нелатиноамериканские группы: представители негроидной расы, европеоидной расы, монголоидной расы/гавайцы/жители тихоокеанских островов, коренные американцы и представители неизвестных рас/неизвестной этнической принадлежности. Поскольку данные о расе/этнической принадлежности являются более полными для лиц, включенных в GPD, мы ограничили анализ расовых/этнических особенностей только женщинами, включенными в GPD. Ежегодные показатели заболеваемости были рассчитаны для всех женщин в каждой расово-этнической группе и скорректированы по возрасту с использованием прямой стандартизации для расы/этнической принадлежности когорты 2014 года. Коэффициенты заболеваемости женщин негроидной расы по сравнению с другими расовыми/этническими группами были рассчитаны для количественной оценки различий между группами.
Мы оценили распространенность миомы матки в целом и по возрастным, и по расовым/этническим группам за последний год исследования (2014 г.). Числитель включал всех женщин, которые внесли свой вклад в показатель пациенто-времени за 2014 год и которым был установлен диагноз «миома матки» в течение или до 2014 года.
Все женщины, которые внесли свой вклад в показатель пациенто-времени в 2014 году, составили знаменатель.
Результаты
В общей сложности 277 821 женщина, не имевшие в анамнезе диагноза миомы матки за последние 3 года, составили 1 040 368 пациенто-лет наблюдения в течение 10-летнего периода исследования. Из них 13 803 женщинам диагноз «миома матки» был установлен впервые, и эти случаи считались первичными. Средний возраст женщин-пациенток составил 44,8 года, а средний возраст женщин, не являющихся пациентками, - 40,4 года (табл. 1). Шифры МКБ-9, соответствующие потенциальным симптомам миомы матки (например, меноррагия, аномальное маточное кровотечение), были указаны в 90% случаев. Женщины с диагнозом «миома матки» чаще были представительницами не европеоидных рас, чем женщины без диагноза «миома матки» (28,8% в сравнении с 24,7%). Среди женщин, которым был установлен диагноз «миома матки», подавляющее большинство (> 80%) были классифицированы как «неуточненные» (218,9) и большинство диагнозов (44,4%) были установлены в поликлиниках.
Таблица 1. Характеристики когорты по случаям миомы матки и состоянию без таковой
МКБ-9, Международная классификация болезней, 9-й пересмотр; н/п, не применимо.
a Распределение включенных женщин по расовым/этническим группам только в отделении бригадного медицинского обслуживания (N = 10 069 случаев миомы матки и 180 153 случаев, не являющихся миомой матки); b информация о расе/этнической группе отсутствовала в 338 случаях диагноза «миома матки» и 25 466 случаях, не являющихся миомой матки; c без взаимоисключающих диагнозов.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Расчетные показатели заболеваемости были самыми высокими у женщин в 45-49 лет почти за все годы исследования и варьировались от 310,9/10 000 пациенто-лет в 2006 году до 240,3/10 000 пациенто-лет в 2014 году (табл. 2). Самые низкие показатели регистрировались среди женщин в возрасте 18-34 лет (примерно 1/10 от возраста максимальной заболеваемости) и увеличивались до достижения возраста 50 лет, а затем снижались. В целом, скорректированные по возрасту показатели снизились за период исследования с максимума 139,4 на 10 000 пациенто-лет в 2005 году до 101,4 в 2014 году (значение P для тренда = 0,0008) (рис. 1). При изучении показателей по возрастным категориям значительное снижение с течением времени наблюдалось для всех возрастных групп ≥40 лет, групп с наибольшей частотой диагнозов миомы матки.
Таблица 2. Число случаев миомы матки и показатель заболеваемости (на 10 000 пациенто-лет) среди женщин в возрасте 18–65 лет в зависимости от возраста и года исследования
P для тенденции = P значение для оценки линейной тенденции показателей заболеваемости миомой матки в зависимости от времени.
a Среднегодовые показатели заболеваемости всех женщин были скорректированы по возрасту путем прямой стандартизации по популяции 2014 года.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Рисунок 1. Среднегодовая заболеваемость миомой матки в зависимости от возрастной группы в период с 2005 по 2014 гг.
Ось X: год. Ось Y: заболеваемость миомой матки на 10 000 пациенто-лет.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Среди включенных GPD среднегодовые показатели, скорректированные по возрасту, были наиболее высокими у женщин негроидной расы за все годы (рис. 2).
Рисунок 2. Среднегодовая заболеваемость миомой матки в зависимости от расы/этнической группы, скорректированная по возрасту, в период с 2005 по 2014 гг.
Ось X: год. Ось Y: заболеваемость миомой матки на 10 000 пациенто-лет.
КГ - коренные жители Гавайев, ТО - коренные жители тихоокеанских островов.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Показатели заболеваемости у женщин негроидной расы варьировали в диапазоне 196,2 – 286,4 на 10 000 пациенто-лет. Показатель заболеваемости среди женщин негроидной расы по сравнению с женщинами европеоидной расы составил 1,7–2,6 за 10-летний период наблюдения и составлял 1,2–2,4 по сравнению с группами латиноамериканок, представительниц монголоидной расы и коренных жительниц Америки. Показатели для латиноамериканок, представительниц монголоидной расы и коренных жительниц Америки, хотя и редко, были несколько выше, чем у женщин европеоидной расы в течение большинства лет. В течение 10-летнего периода исследования наблюдалось значительное снижение скорректированных по возрасту показателей среди представительниц европеоидной расы, латиноамериканок и представительниц монголоидной расы (значение P для тренда <0,05), но не среди представительниц негроидной расы и коренных американских женщин.
Изучение возрастных и расовых особенностей в совокупности показало, что возрастные закономерности, как правило, схожи в расовых/этнических группах, причем до 49 лет наблюдается нарастание, а затем, к 65 годам, происходит неуклонное снижение (данные не показаны). Показатели женщин негроидной расы были заметно выше во всех возрастных группах, нарастание происходило раньше и стабильно отличалось от других расовых/этнических групп до достижения 44 лет. В этом возрасте показатели были в 3 раза выше, чем среди женщин европеоидной расы.
Наблюдаемое снижение заболеваемости с течением времени побудило нас изучить эти данные более подробно. Поскольку диагнозы «миома матки» окончательно ставятся при хирургическом вмешательстве (гистерэктомии), мы оценили тип обращения за медицинской помощью (стационарное лечение, рентгенологическое обследование, амбулаторный визит, обращение в отделение неотложной помощи, другое) на дату наступления индексного события в зависимости от времени. Наша оценка показала, что стационарный статус на дату наступления индексного события со временем снизился, а число посещений рентгенологического отделения увеличилось. Кроме того, мы отметили снижение доли женщин, перенесших гистерэктомию в том же году, когда наступило индексное событие, с 91% в 2005 году до 54% в 2014 году.
В нашей оценке распространенности миомы матки (табл. 3) в общей сложности 13 142 женщины, включенные в исследование в 2014 году, имели диагноз «миома матки». Они составили 9,6% из 136 317 женщин, которые внесли вклад в показатель пациенто-лет в 2014 году. Самая высокая доля женщин с миомой матки (15,9%) была в возрастной группе 50–54 лет, при этом среди женщин старшей и младшей возрастных групп отмечалась несколько меньшая (13,4%) распространенность. При оценке по расовому/этническому признаку самая высокая распространенность на текущий момент отмечалась среди женщин негроидной расы (18,5%) по сравнению со всеми другими группами, а самая низкая – среди женщин европеоидной расы (10,3%). При оценке только 94 522 женщин, включенных в GPD в 2014 году, которые наблюдались только в медицинских центрах, принадлежащих KPWA, была отмечена распространенность немного выше, чем в более крупной когорте, которая включала всех женщин, застрахованных KPWA, но которые могли посещать другие субконтрактные учреждения KPWA (10,8% в сравнении с 9,6%).
Таблица 3. Распространенность диагнозов миомы матки в 2014 году в зависимости от возраста и расы/этнической группы
a Только среди женщин, включенных в отделение практики бригадного медицинского обслуживания
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Комментарий
Мы оценили заболеваемость, распространенность и тенденции диагноза «миома матки» за 10-летний период (2005–2014 гг.) в большой когорте женского населения. Примерно в 90% случаев были указаны шифры диагнозов индексных случаев, связанные с симптомами миомы матки. На основе автоматизированных индексов самые высокие оценочные показатели заболеваемости мы наблюдали среди женщин в возрасте 45–49 лет, хотя частота новых диагнозов оставалась высокой до достижения возраста 54 лет. У женщин негроидной расы оценочные показатели были в 2–3 раза выше. Как и в случае с частотой вновь установленных диагнозов, самые высокие показатели распространенности регистрировались в старших возрастных группах (самые высокие среди женщин в возрасте 50–54 лет) и среди женщин негроидной расы. В течение исследуемого периода наблюдалась тенденция к снижению частоты установления диагноза «миома матки». Как было отмечено в многочисленных исследованиях миомы матки [3, 5, 20, 21], полученные нами показатели частоты установления диагноза были самыми высокими у женщин в позднем репродуктивном/раннем постменопаузальном возрасте (185-311/10 000 пациенто-лет) и резко снижались после 55 лет. Наиболее высокие показатели, полученные у женщин негроидной расы, также согласуются с предыдущими сообщениями [3, 5, 20, 21]. Поскольку все лица, включенные в этот план медицинской помощи, имеют одинаковый перечень услуг, такая заметная разница в показателях в этой подгруппе вряд ли отражает различия в доступе к медицинской помощи.
Миома матки часто протекает бессимптомно, и имеющиеся оценки частоты значительно различаются в зависимости от определения случая, и в исследованиях, основанных на случаях миомы матки, подтвержденных при гистерэктомии, были описаны самые низкие показатели, приблизительно 20/10 0000 пациенто-лет [5, 21], а в сообщениях, которые описывали случаи, выявленные при всеобщем скрининге, или случаи, выявленные во всех источниках, отмечены более высокие показатели – 92-128/10 000 пациенто-лет [5, 20-23].
Полученные нами показатели, находящиеся в диапазоне 101-140/10 000 пациенто-лет, вероятно, оценивают преимущественно женщин с клиническими проявлениями, обратившихся за медицинской помощью и идентифицированных с помощью совокупности диагностических подходов (патоморфологических исследований, визуализации и клинического обследования). Такие регистрационные данные, по всей видимости, отражают ту часть спектра заболевания, которая ложится наибольшим бременем на женщин, систему здравоохранения и общество [2, 5, 24].
Показатели заболеваемости, полученные в этом популяционном когортном исследовании, сходны с таковыми в других исследованиях по изучению случаев, идентифицированных на основании симптомов/клинической картины. Например, в ходе исследования, проведенного по данным, взятым из медицинских карт, среди женщин-военнослужащих этот показатель для возрастной группы 40 лет за 10-летний период (2001-2010 гг.) составил 262,8/10 000 пациенто-лет [21]. Другое исследование, проведенное с использованием базы данных сети по улучшению состояния здоровья в Великобритании, показало существенно более низкий уровень заболеваемости – 50,4/10 000 женщин в возрастной группе 45–49 лет за аналогичный 10-летний период (с 2000 по 2009 гг.) [25]. Методы исследования были аналогичны таковым в текущем исследовании, однако данные, касающиеся улучшения состояния здоровья в Великобритании, основаны на кодах считывания, а не на кодах МКБ-9, что делает сравнение более сложным.
Большинство исследований миомы матки не включают женщин в возрасте >55 лет. В настоящее исследование включены женщины с возможным диагнозом миомы матки в возрасте до 65 лет; возрастная группа 55–65 лет составляла около 13% случаев миомы матки. Показатели заболеваемости в этой группе, хотя и являются вторыми по величине в когорте, по-прежнему существенно превышают показатели для женщин в возрасте 18–34 лет. В обзоре случайной выборки данных из 617 медицинских карт в этой когорте были отмечены более низкие, но все же высокие показатели подтверждения диагноза у женщин в возрасте ≥55 лет (90%) и более молодых женщин (96%). Среди подтвержденных случаев доля пожилых женщин с такими симптомами, как кровотечение, боль или ощущение давления, была аналогична такому же показателю у более молодых женщин (ниже для кровотечения, но выше для боли).
Данные о тенденциях возникновения миомы матки в долгосрочной перспективе скудны, особенно за последний период времени. В исследовании с участием женщин-военнослужащих, в котором самая старшая возрастная группа была «40+» [21], самые высокие показатели заболеваемости регистрировались в первые годы, тогда как в течение шести лет, когда проводилось данное исследование (2005-2010 гг.), как в одном, так и в другом исследовании отмечались аналогичные тенденции. Снижение показателей, отмеченное в нашем сообщении, наиболее заметно было в последние 4 года (с 2011 по 2014 гг.), причем значительное снижение отмечалось во всех возрастных группах >39 лет. Снижение числа случаев установления диагноза может быть частично обусловлено изменениями диагностических источников со временем: в последние годы нашего исследования (2011–2014 гг.) доля случаев, диагностированных с помощью процедуры визуализации, увеличилась, а доля случаев, диагностированных на основании результатов патоморфологического исследования, уменьшилась. Как и другие авторы, мы обнаружили снижение процента гистерэктомий с течением времени [10, 26]. Другим объяснением снижения временных тенденций в диагнозах миомы матки у женщин в возрасте >50 лет может быть уменьшение использования постменопаузальной гормональной терапии, связанной с клинически выраженной миомой матки [6].
Кроме того, на диагностические тенденции могли повлиять новые руководящие документы, рекомендующие проводить первичное лечение меноррагии с помощью консервативной тактики [27, 28]; внутриматочная спираль с левоноргестрелом была одобрена FDA (Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения меноррагии в октябре 2009 года [29]. Если предположить, что первоначальное эмпирическое лечение меноррагии было успешным, это могло привести к тому, что в последние годы исследования диагноз «миома матки» был поставлен меньшему числу женщин, и частота проведения гистерэктомии тоже была ниже. Эта гипотеза очень актуальна для экономически эффективных организаций, в которых не рекомендуется проводить исследования с визуализацией, если предлагаемый тест не приведет к изменению плана лечения.
Потенциальным ограничением нашего исследования является то, что данные на основе записей могут привести к неправильной классификации случаев. Для оценки возможности неправильной классификации мы провели стандартизированный обзор ЭМК случайной выборки из 617 женщин с диагнозом, установленным в период с 2012 по 2014 год. Положительное прогностическое значение диагнозов, определяемых по шифрам, составило 94% для уже существующей миомы и 78% для новых случаев миомы (80% для женщин в возрасте <55 лет). При обзоре ЭМК анализ 70 историй женщин, у которых отсутствовал диагноз «миома матки», но были описаны такие симптомы, как тяжелое маточное кровотечение, показал, что миома матки имела место только в 4 случаях. Шифры диагноза миомы матки не полностью фиксируют «заболеваемость» у всех женщин с миомой матки. Скорее, коды МКБ-9 являются искусственным маркером заболевания. Возможно, при выполнении расчетов заболеваемости в наш числитель были включены случаи, относящиеся к распространенности, а женщины, которым была проведена гистерэктомия, были включены в наши знаменатели. Таким образом, расчетные показатели частоты вновь установленных диагнозов могут содержать некоторую ошибку, но сходны с такими же показателями из других когортных исследований с обширной базой данных [5, 20, 21, 23, 28], а расчетные показатели распространенности могли показаться низкими.
Преимущество нашего исследования заключается в оценках, основанных на данных большой когорты женского населения, включая последние тенденции для более молодого и старшего возраста, а также многочисленных расовых/этнических групп. Насколько нам известно, тенденции постановки диагноза «миома матки» в зависимости от возраста/этнической принадлежности ранее были неизвестны [30]. Административные данные в настоящее время широкодоступны, что дает возможности для проведения подробных эпидемиологических, клинических и наблюдательных исследований. Например, центр KPWA является членом исследовательской сети системы здравоохранения – общенационального консорциума, который может совместно использовать элементы программирования и данных в 20 системах здравоохранения, охватывающих примерно 14 миллионов человек прикрепленного населения [19].
В определенной нами популяции, включающей >277 000 женщин, которые составили >1 миллиона пациенто-времени, мы установили, что миома матки остается частым явлением в здравоохранении даже среди в целом здорового населения, и показатель бремени болезни в 2014 году составлял около 10% женщин в возрасте от 18–65 лет и почти 16% женщин в возрасте 50–54 лет. Первичные случаи имели диагностические шифры, позволяющие заподозрить соответствующие симптомы, у 90% женщин. Мы наблюдали тенденцию к снижению заболеваемости миомой матки за 10-летний период исследования (с 2005 по 2014 год) в целом и почти во всех возрастных группах. У женщин негроидной расы показатели по-прежнему непропорционально высоки и имеют место в более молодом возрасте, и, возможно, это также характерно для других расовых/этнических групп, в то время как возможности долгосрочного медикаментозного лечения остаются ограниченными [11, 30, 31].
Данные, которые широкодоступны во многих системах здравоохранения США, имеют потенциал для дальнейшей оценки бремени болезни, для практической оценки вмешательств и методов лечения, а также для улучшения мониторинга изменений с течением времени.
Список литературы
doi.org
Onchee Yu, MS; Delia Scholes, PhD; Renate Schulze-Rath, PhD, MSc; Jane Grafton, BS; Kelly Hansen, BS; Susan D. Reed, MD, MPH
ПРЕДПОСЫЛКА: Несмотря на то что диагноз «миома матки» ставится достаточно часто, популяционные исследования в этой области немногочисленны. В долгосрочной перспективе тенденции ограничены в еще большей степени.
ЦЕЛЬ: Мы планировали оценить частоту новых случаев, тенденции за 10 лет и распространенность миомы матки, а также описать долю женщин, у которых присутствуют клинические проявления заболевания.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Нами было проведено ретроспективное популяционное когортное исследование среди женщин в возрасте 18–65 лет, лечение которых проходило в центре Kaiser Permanente, Вашингтон, в период с 2005 по 2014 годы. Диагноз «миома матки», установленный согласно Международной классификации болезней 9-го пересмотра, был получен из компьютерных баз данных. Женщины, перенесшие к моменту начала исследования гистерэктомию, а также женщины, которым ранее была диагностирована миома матки, исключались из исследования. Линейные тенденции в частоте новых случаев за 10 лет периода исследования были оценены с использованием моделей регрессии Пуассона. Показатели частоты и тенденции были изучены для всех женщин в зависимости от возрастной группы, а также расы/этнической группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Шифры Международной классификации болезней 9-го пересмотра, кодирующие симптомы, были указаны в 90% первичных случаев. Частота новых случаев постановки диагноза «миома матки» была наиболее высокой в группе 45–49 лет и составляла 240,3 на 10 000 пациенто-лет по состоянию на 2014 год, а также для женщин негроидной расы за весь период времени. Общая скорректированная по возрасту расчетная заболеваемость снизилась в течение исследуемых 10 лет с 139,4 на 10 000 пациенто-лет в 2005 году до 101,4 - в 2014 году (значение P для тенденции 0,0008). Общая распространенность заболевания в 2014 году составила 9,6% и была наиболее высокой среди женщин в возрасте 50–54 лет (15,9%). У женщин негроидной расы распространенность была выше (18,5%), чем в других расовых/этнических группах.
ВЫВОД: Было установлено, что за последние 10 лет наметилась тенденция к снижению частоты новых случаев установления диагноза «миома матки» с клиническими проявлениями заболевания среди женщин в возрасте 18–65 лет. Можно предположить, что такой результат был обусловлен снижением числа гистерэктомий в долгосрочной перспективе. Тем не менее, миома матки по-прежнему остается наиболее частой проблемой здоровья, распространенность которой составляет около 10% в популяции. Показатели непропорционально высоки и регистрируются в более молодом возрасте у женщин негроидной расы и, возможно, в других не европеоидных этнических группах. Эти данные вызывают опасения, поскольку доступные в настоящее время средства лекарственной терапии остаются ограниченными.
Ключевые слова: коды диагнозов, заболеваемость, распространенность, тенденции в долгосрочной перспективе, миома матки с клиническими проявлениями, лейомиома матки.
Введение
Миомы матки (лейомиомы матки) относятся к наиболее распространенным доброкачественным новообразованиям матки [1], почти всегда развиваются в репродуктивном возрасте и до наступления менопаузы частота их развития нарастает [2]. С наступлением менопаузы миомы, как правило, перестают обнаруживаться при ультразвуковом исследовании. Таким образом, основными факторами риска можно считать возраст женщины, ее принадлежность к негроидной расе, отсутствие родов в анамнезе и перименопаузальный статус [2-7]. Несмотря на доброкачественность, клинически выраженные миомы сопровождаются значимыми осложнениями, включая патологическое кровотечение, которое способно привести к анемии, потребовать гемотрансфузии или неотложного хирургического вмешательства; боль и/или сдавление органов малого таза и брюшной полости; сдавление мочевого пузыря, а также неблагоприятные последствия для репродуктивной функции [8]. Гистерэктомия остается единственным полноценным методом лечения для женщин, имеющих клинические проявления заболевания, и миома матки на сегодняшний день является основным показанием для гистерэктомии [3, 9].
Более трети гистерэктомий в Соединенных Штатах Америки проводится в связи миомой матки [10]. Доступные в настоящее время фармакологические препараты, применяемые для терапии заболевания, могут иметь побочные эффекты, а после их отмены есть риск развития рецидива [11-13].
Клинически выраженные миомы матки могут поражать до 25% всех женщин и до 30-40% женщин в перименопаузальном возрасте [14]. Однако поскольку многие миомы протекают бессимптомно, оценки их распространенности варьируют в зависимости от методов выявления случаев заболевания [14-18]. Несмотря на значительное бремя для здоровья населения, связанные с этим расходы на лечение и влияние на жизнь многих женщин [13], достоверных оценок заболеваемости по-прежнему немного [2, 9]. Данные по популяции и оценки тенденций в долгосрочной перспективе еще более ограничены. С целью устранения этого пробела мы провели ретроспективное когортное исследование для оценки заболеваемости и тенденций в США за 10-летний период (с 2005 по 2014 год), а также распространенности диагноза «миома матки» в 2014 году. Второстепенные цели заключались в описании доли случаев с симптомами, закодированными с использованием шифров Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9), показателей заболеваемости, тенденций в долгосрочной перспективе и распространенности в разбивке по возрасту, а также по расе/этнической принадлежности.
Материалы и методы
Условия проведения и когорта исследования
Место проведения исследования – центр Kaiser Permanente (KP), Вашингтон (KPWA). Центр представляет собой службу медицинского страхования и оказания медицинской помощи смешанного типа, расположен в Сиэтле, штат Вашингтон (WA). KPWA обеспечивает комплексное медицинское обслуживание на предоплаченной основе примерно 650 000 человек в 22 округах штата Вашингтон. Центр заключает контракты с группой врачей KP для оказания помощи в рамках отдела бригадного медицинского обслуживания (GPD) примерно для 70% обслуживаемого населения. Остальные 30% застрахованы в этой системе здравоохранения и получают помощь от медицинских центров, которые не входят в сеть КР и расположены в географических районах, не обслуживаемых медицинскими центрами KPWA.
Население, обслуживаемое центрами KPWA, в целом отражает базовое сообщество по возрасту, расе и полу. По состоянию на июль 2015 года плановый состав популяции (население, обслуживаемое KPWA) включал 76% представителей европеоидной расы, 10% представителей монголоидной расы, 5% представителей негроидной расы, 1% коренных жителей Америки/Аляски, 1% коренных жителей Гавайев или других тихоокеанских островов, 3% представителей других национальностей и 4% представителей неизвестных этнических групп. Латиноамериканцами назвали себя 5%. Если сравнить эти данные с населением штата Вашингтон по состоянию на 2015 год: 81% составили представители европеоидной расы, 8% - представители монголоидной расы, 4% - представители негроидной расы, 2% - коренные жители Америки/Аляски и 0,7% - коренные жители Гавайев и других тихоокеанских островов, остальные сообщали о своей принадлежности к двум расам. Этническими латиноамериканцами назвали себя 13%.
Было проведено популяционное ретроспективное когортное исследование среди женской части обслуживаемого населения за последние 10 лет с полными данными (1 января 2005 г. – 31 декабря 2014 г.). Когорта включала всех женщин в возрасте 18-65 лет с 2005 по 2014 год, прикрепленных к KPWA в течение минимум 3 лет, не имевших в анамнезе гистерэктомии и, по крайней мере, с одним обращением в рамках программы медицинского страхования за 3 года до включения в когорту. Все методы исследования получили одобрение Экспертного Совета организации по соблюдению прав пациентов в KPWA.
AJOG at a Glance
| Краткий обзор в Американском журнале акушерства и гинекологии |
|
Почему было проведено это исследование? Нами было проведено популяционное когортное исследование среди женщин в возрасте 18–65 лет, чтобы оценить заболеваемость, распространенность и временные тенденции у женщин с диагностическими шифрами, соответствующими миоме матки (2005–2014 гг.) Основные результаты Шифры Международной классификации болезней 9-го пересмотра, кодирующие симптомы, были указаны в 90% первичных случаев. Частота новых случаев установления диагноза «миома матки» была наиболее высокой в группе 45–49 лет (240,3 на 10 000 пациенто-лет), а также для женщин негроидной расы за весь период времени. Общая скорректированная по возрасту расчетная заболеваемость снизилась за исследуемый 10-летний период. Общая распространенность (за 2014 г.) составила 9,6% и была наиболее высокой среди женщин в возрасте 50–54 лет (15,9%). У женщин негроидной расы распространенность была выше (18,5%), чем в других расовых/этнических группах. Какую это дает дополнительную информацию? Насколько нам известно, тенденции в диагностике миом в зависимости от возраста/этнической принадлежности ранее не упоминались. Наше исследование уникально по своему масштабу – > 1 миллиона пациенто-лет наблюдения. Миома матки остается общим бременем для здоровья, несмотря на продолжающиеся усилия по разработке методов долгосрочного лечения. |
Сбор данных
Мы использовали электронные источники данных KPWA, включая электронную медицинскую карту (ЭМК). Примечательной особенностью KPWA является масштабность и долговечность его многочисленных компьютерных баз данных, широко используемых при оказании медицинской помощи пациентам и при проведении исследований в течение почти 50 лет. С 1977 года в автоматизированных базах данных хранится информация о включении, демографических показателях, использовании медицинских услуг, росте и весе, диагнозах, процедурах, отпуске лекарственных средств аптекой и результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Полностью интегрированная система ЭМК, в которой документируются все сведения о медицинской помощи, оказанной пациентам, контакты, заметки клиники, а также телефонные и электронные сообщения в клиниках, принадлежащих KPWA, была запущена в 2005 году. Все автоматизированные источники данных, включая ЭМК, связаны между собой с помощью уникального номера медицинской записи пациента.
Данные о расе/этнической принадлежности не были полными за все годы и для женщин, которые не были включены в GPD. Таким образом, мы оценивали расовую/этническую принадлежность только среди участников GPD. Для получения более полных данных о расе/этническом происхождении женщин, включенных в GPD, мы дополнили данные о расе/этническом происхождении данными из ЭМК, полученными в результате обработки текстов, написанных на родных языках [19]. Поиск медицинских записей на родном языке позволил сократить долю женщин неизвестной расовой/этнической группы с 19 до 13% за 10-летний период исследования.
Выявление случаев миомы матки и потенциально связанных с ней симптомов
В рамках более широкой когорты участниц исследования, описанных выше, мы выявили случаи миомы матки, отобрав всех женщин со следующими диагностическими шифрами МКБ-9: 218, лейомиома матки; 218.0, подслизистая лейомиома матки; 218.1, интрамуральная лейомиома матки; 218.2, субсерозная лейомиома матки; и 218.9, лейомиома матки, неуточненная. Для анализа потенциальных первичных случаев у женщин не могло быть диагноза «миома матки» в течение 3 лет до включения в когорту исследования. Для определения текущего бремени болезни мы оценили распространенность миомы в когорте за 2014 год без применения 3-летнего критерия исключения.
Дополнительные шифры по МКБ-9 для потенциально связанных симптомов включали: 626.2, чрезмерное кровотечение; 626.8, дисфункциональные маточные кровотечения; 626.9, аномальные кровотечения, неуточненные; 627.0, кровотечения в перименопаузе: обильное кровотечение, связанное с наступлением менопаузы; 627.1, кровотечения в постменопаузе; 625.3, дисменорея, болезненные менструации; 626.4, нерегулярные месячные; 626.6, метроррагии, кровотечения между менструациями; 625.6, стрессовое недержание мочи у женщин; 788.31, недержание мочи; 788.33, смешанное недержание мочи (у женщин) (у мужчин); 788.63, императивные позывы на мочеиспускание; 789.0, боли в животе; и 625.9, тазовая боль.
Статистический анализ данных
Показатель пациенто-времени женщин учитывался с даты, когда они были признаны подходящими для включения в исследование, даты наступления первого события из следующих: выбывание из KPWA, достижение возраста 66 лет, проведение гистерэктомии (если это произошло после включения в когорту исследования) или окончание исследования 31 декабря 2014 года.
Среди женщин с диагнозом «миома матки» была рассчитана доля пациенток, у которых были зарегистрированы симптомы, обозначенные диагностическими шифрами МКБ-9. Линейные тенденции годовых показателей заболеваемости миомой матки за 10-летний период исследования с 2005 по 2014 год оценивались с помощью регрессионных моделей Пуассона. Показатели и коэффициенты тенденций были изучены для всех женщин и для каждой возрастной группы (18-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54 и 55-65 лет) в анализе по подгруппам. Общие годовые показатели заболеваемости были скорректированы по возрасту с использованием прямой стандартизации для исследуемой популяции 2014 года.
Мы также рассмотрели ежегодные показатели заболеваемости миомой матки и тенденции по расе/этнической принадлежности: латиноамериканцы, нелатиноамериканские группы: представители негроидной расы, европеоидной расы, монголоидной расы/гавайцы/жители тихоокеанских островов, коренные американцы и представители неизвестных рас/неизвестной этнической принадлежности. Поскольку данные о расе/этнической принадлежности являются более полными для лиц, включенных в GPD, мы ограничили анализ расовых/этнических особенностей только женщинами, включенными в GPD. Ежегодные показатели заболеваемости были рассчитаны для всех женщин в каждой расово-этнической группе и скорректированы по возрасту с использованием прямой стандартизации для расы/этнической принадлежности когорты 2014 года. Коэффициенты заболеваемости женщин негроидной расы по сравнению с другими расовыми/этническими группами были рассчитаны для количественной оценки различий между группами.
Мы оценили распространенность миомы матки в целом и по возрастным, и по расовым/этническим группам за последний год исследования (2014 г.). Числитель включал всех женщин, которые внесли свой вклад в показатель пациенто-времени за 2014 год и которым был установлен диагноз «миома матки» в течение или до 2014 года.
Все женщины, которые внесли свой вклад в показатель пациенто-времени в 2014 году, составили знаменатель.
Результаты
В общей сложности 277 821 женщина, не имевшие в анамнезе диагноза миомы матки за последние 3 года, составили 1 040 368 пациенто-лет наблюдения в течение 10-летнего периода исследования. Из них 13 803 женщинам диагноз «миома матки» был установлен впервые, и эти случаи считались первичными. Средний возраст женщин-пациенток составил 44,8 года, а средний возраст женщин, не являющихся пациентками, - 40,4 года (табл. 1). Шифры МКБ-9, соответствующие потенциальным симптомам миомы матки (например, меноррагия, аномальное маточное кровотечение), были указаны в 90% случаев. Женщины с диагнозом «миома матки» чаще были представительницами не европеоидных рас, чем женщины без диагноза «миома матки» (28,8% в сравнении с 24,7%). Среди женщин, которым был установлен диагноз «миома матки», подавляющее большинство (> 80%) были классифицированы как «неуточненные» (218,9) и большинство диагнозов (44,4%) были установлены в поликлиниках.
Таблица 1. Характеристики когорты по случаям миомы матки и состоянию без таковой
| Показатель |
Случаи миомы матки N = 13 803 |
Случаи, не являющиеся миомой матки n = 264 018 |
||
| N | % | N | % | |
| Возраст на момент включения в исследование, лет | ||||
| Среднее (СО) | 44,8 | (8,2) | 40,4 | (14,6) |
| 18 – 34 | 1516 | 11,0 | 98 154 | 37,2 |
| 35 – 39 | 2058 | 14,9 | 23 898 | 9,1 |
| 40 – 44 | 3070 | 22,2 | 25 154 | 9,5 |
| 44 – 49 | 3233 | 23,4 | 27 960 | 10,6 |
| 50 – 54 | 2196 | 15,9 | 31 409 | 11,9 |
| Раса/этническая группаа,b | ||||
| Латиноамериканки | 580 | 6,0 | 8649 | 5,6 |
| Европеоидная раса | 6929 | 71,2 | 116 474 | 75,3 |
| Негроидная раса | 828 | 8,5 | 7783 | 5,0 |
| Монголоидная раса/коренные жители Гавайев/Тихоокеанских островов | 1162 | 11,9 | 18 712 | 12,1 |
| Коренные американки | 232 | 2,4 | 3069 | 2,0 |
| Первичный случаи миомы матки | ||||
| Год установления диагноза | н/п | н/п | ||
| 2005 | 1674 | 12,1 | ||
| 2006 | 1626 | 11,8 | ||
| 2007 | 1528 | 11,1 | ||
| 2008 | 1334 | 9,7 | ||
| 2009 | 1432 | 10,4 | ||
| 2010 | 1341 | 9,7 | ||
| 2011 | 1349 | 9,8 | ||
| 2012 | 1251 | 9,1 | ||
| 2013 | 1203 | 8,7 | ||
| 2014 | 1067 | 7,7 | ||
| Шифр диагноза по МКБ-9c | н/п | н/п | ||
| 218 лейомиома матки | 0 | 0 | ||
| 218.0 подслизистая лейомиома матки | 1143 | 8,3 | ||
| 218.1 интрамуральная лейомиома матки | 1591 | 11,5 | ||
| 218.2 субсерозная лейомиома матки | 787 | 5,7 | ||
| 218.9 лейомиома матки, неуточненная | 11 204 | 81,2 | ||
| Условия обращения | н/п | н/п | ||
| Госпитализация | 1227 | 8,9 | ||
| Отделение неотложной помощи | 138 | 1,0 | ||
| Отделение скорой помощи | 214 | 1,6 | ||
| Амбулаторный визит | 6125 | 44,4 | ||
| Рентгенологическое отделение | 5798 | 42,0 | ||
| Другое | 303 | 2,2 | ||
МКБ-9, Международная классификация болезней, 9-й пересмотр; н/п, не применимо.
a Распределение включенных женщин по расовым/этническим группам только в отделении бригадного медицинского обслуживания (N = 10 069 случаев миомы матки и 180 153 случаев, не являющихся миомой матки); b информация о расе/этнической группе отсутствовала в 338 случаях диагноза «миома матки» и 25 466 случаях, не являющихся миомой матки; c без взаимоисключающих диагнозов.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Расчетные показатели заболеваемости были самыми высокими у женщин в 45-49 лет почти за все годы исследования и варьировались от 310,9/10 000 пациенто-лет в 2006 году до 240,3/10 000 пациенто-лет в 2014 году (табл. 2). Самые низкие показатели регистрировались среди женщин в возрасте 18-34 лет (примерно 1/10 от возраста максимальной заболеваемости) и увеличивались до достижения возраста 50 лет, а затем снижались. В целом, скорректированные по возрасту показатели снизились за период исследования с максимума 139,4 на 10 000 пациенто-лет в 2005 году до 101,4 в 2014 году (значение P для тренда = 0,0008) (рис. 1). При изучении показателей по возрастным категориям значительное снижение с течением времени наблюдалось для всех возрастных групп ≥40 лет, групп с наибольшей частотой диагнозов миомы матки.
Таблица 2. Число случаев миомы матки и показатель заболеваемости (на 10 000 пациенто-лет) среди женщин в возрасте 18–65 лет в зависимости от возраста и года исследования
| Все женщины | 18 – 34 года | 35 – 39 лет | 40 – 44 года | 45 – 49 лет | 50 – 54 года | 55 – 65 лет | ||||||||
| Год | N | Частота | N | Частота | N | Частота | N | Частота | N | Частота | N | Частота | N | Частота |
| 2005 | 1674 | 139,4 | 73 | 30,3 | 128 | 132,8 | 311 | 256,5 | 424 | 285,3 | 373 | 222,6 | 365 | 122,4 |
| 2006 | 1626 | 139,6 | 77 | 33,0 | 161 | 173,2 | 285 | 254,6 | 429 | 310,9 | 357 | 219,8 | 317 | 104,1 |
| 2007 | 1528 | 133,8 | 78 | 33,8 | 154 | 168,2 | 277 | 261,4 | 382 | 291,6 | 345 | 217,4 | 292 | 91,9 |
| 2008 | 1333 | 118,2 | 61 | 26,2 | 110 | 121,1 | 238 | 232,8 | 332 | 263,6 | 313 | 202,9 | 279 | 85,0 |
| 2009 | 1432 | 132,7 | 71 | 30,4 | 137 | 157,4 | 273 | 282,7 | 327 | 273,4 | 307 | 209,9 | 317 | 96,1 |
| 2010 | 1341 | 126,3 | 82 | 33,5 | 135 | 158,5 | 242 | 248,1 | 304 | 263,1 | 261 | 187,5 | 317 | 95,4 |
| 2011 | 1349 | 126,7 | 70 | 26,4 | 148 | 172,6 | 234 | 233,9 | 314 | 281,0 | 275 | 204,6 | 308 | 91,3 |
| 2012 | 1251 | 118,9 | 83 | 30,2 | 123 | 144,8 | 215 | 213,1 | 278 | 259,9 | 275 | 211,5 | 277 | 81,2 |
| 2013 | 1202 | 112,5 | 88 | 30,8 | 118 | 134,7 | 190 | 184,8 | 284 | 267,1 | 243 | 185,5 | 279 | 79,6 |
| 2014 | 1067 | 101,4 | 64 | 22,4 | 120 | 134,9 | 191 | 190,5 | 252 | 240,3 | 200 | 157,3 | 240 | 69,4 |
| P для тенденции | 0,0008 | 0,09 | 0,37 | <0,0001 | 0,0025 | <0,0001 | <0,0001 | |||||||
P для тенденции = P значение для оценки линейной тенденции показателей заболеваемости миомой матки в зависимости от времени.
a Среднегодовые показатели заболеваемости всех женщин были скорректированы по возрасту путем прямой стандартизации по популяции 2014 года.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Рисунок 1. Среднегодовая заболеваемость миомой матки в зависимости от возрастной группы в период с 2005 по 2014 гг.Ось X: год. Ось Y: заболеваемость миомой матки на 10 000 пациенто-лет.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Среди включенных GPD среднегодовые показатели, скорректированные по возрасту, были наиболее высокими у женщин негроидной расы за все годы (рис. 2).
Рисунок 2. Среднегодовая заболеваемость миомой матки в зависимости от расы/этнической группы, скорректированная по возрасту, в период с 2005 по 2014 гг.Ось X: год. Ось Y: заболеваемость миомой матки на 10 000 пациенто-лет.
КГ - коренные жители Гавайев, ТО - коренные жители тихоокеанских островов.
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Показатели заболеваемости у женщин негроидной расы варьировали в диапазоне 196,2 – 286,4 на 10 000 пациенто-лет. Показатель заболеваемости среди женщин негроидной расы по сравнению с женщинами европеоидной расы составил 1,7–2,6 за 10-летний период наблюдения и составлял 1,2–2,4 по сравнению с группами латиноамериканок, представительниц монголоидной расы и коренных жительниц Америки. Показатели для латиноамериканок, представительниц монголоидной расы и коренных жительниц Америки, хотя и редко, были несколько выше, чем у женщин европеоидной расы в течение большинства лет. В течение 10-летнего периода исследования наблюдалось значительное снижение скорректированных по возрасту показателей среди представительниц европеоидной расы, латиноамериканок и представительниц монголоидной расы (значение P для тренда <0,05), но не среди представительниц негроидной расы и коренных американских женщин.
Изучение возрастных и расовых особенностей в совокупности показало, что возрастные закономерности, как правило, схожи в расовых/этнических группах, причем до 49 лет наблюдается нарастание, а затем, к 65 годам, происходит неуклонное снижение (данные не показаны). Показатели женщин негроидной расы были заметно выше во всех возрастных группах, нарастание происходило раньше и стабильно отличалось от других расовых/этнических групп до достижения 44 лет. В этом возрасте показатели были в 3 раза выше, чем среди женщин европеоидной расы.
Наблюдаемое снижение заболеваемости с течением времени побудило нас изучить эти данные более подробно. Поскольку диагнозы «миома матки» окончательно ставятся при хирургическом вмешательстве (гистерэктомии), мы оценили тип обращения за медицинской помощью (стационарное лечение, рентгенологическое обследование, амбулаторный визит, обращение в отделение неотложной помощи, другое) на дату наступления индексного события в зависимости от времени. Наша оценка показала, что стационарный статус на дату наступления индексного события со временем снизился, а число посещений рентгенологического отделения увеличилось. Кроме того, мы отметили снижение доли женщин, перенесших гистерэктомию в том же году, когда наступило индексное событие, с 91% в 2005 году до 54% в 2014 году.
В нашей оценке распространенности миомы матки (табл. 3) в общей сложности 13 142 женщины, включенные в исследование в 2014 году, имели диагноз «миома матки». Они составили 9,6% из 136 317 женщин, которые внесли вклад в показатель пациенто-лет в 2014 году. Самая высокая доля женщин с миомой матки (15,9%) была в возрастной группе 50–54 лет, при этом среди женщин старшей и младшей возрастных групп отмечалась несколько меньшая (13,4%) распространенность. При оценке по расовому/этническому признаку самая высокая распространенность на текущий момент отмечалась среди женщин негроидной расы (18,5%) по сравнению со всеми другими группами, а самая низкая – среди женщин европеоидной расы (10,3%). При оценке только 94 522 женщин, включенных в GPD в 2014 году, которые наблюдались только в медицинских центрах, принадлежащих KPWA, была отмечена распространенность немного выше, чем в более крупной когорте, которая включала всех женщин, застрахованных KPWA, но которые могли посещать другие субконтрактные учреждения KPWA (10,8% в сравнении с 9,6%).
Таблица 3. Распространенность диагнозов миомы матки в 2014 году в зависимости от возраста и расы/этнической группы
| Женщины, n | Миома матки, n | Распространенность миомы матки, % | |
| Возрастная группа, лет | |||
| 18 – 65 (все женщины) | 136 317 | 13 142 | 9,6 |
| 18 – 34 | 34 922 | 358 | 1,0 |
| 35 – 39 | 11 008 | 656 | 6,0 |
| 40 – 44 | 12 649 | 1262 | 10,0 |
| 45 – 49 | 13 869 | 1864 | 13,4 |
| 50 – 54 | 16 761 | 2670 | 15,9 |
| 55 - 65 | 47 108 | 6332 | 13,4 |
| Раса/этническая группаа | |||
| Латиноамериканки | 5450 | 606 | 10,3 |
| Европеоидная раса | 66 110 | 6805 | 18,5 |
| Негроидная раса | 4896 | 906 | 11,5 |
| Монголоидная раса/коренные жители Гавайев/Тихоокеанских островов | 12 114 | 1394 | 11,9 |
| Коренные американки | 1676 | 199 | 6,7 |
| Неизвестно | 4276 | 285 |
a Только среди женщин, включенных в отделение практики бригадного медицинского обслуживания
Yu et al. Uterine fibroid incidence, trends, and prevalence. Am J Obstet Gynecol 2018.
Комментарий
Мы оценили заболеваемость, распространенность и тенденции диагноза «миома матки» за 10-летний период (2005–2014 гг.) в большой когорте женского населения. Примерно в 90% случаев были указаны шифры диагнозов индексных случаев, связанные с симптомами миомы матки. На основе автоматизированных индексов самые высокие оценочные показатели заболеваемости мы наблюдали среди женщин в возрасте 45–49 лет, хотя частота новых диагнозов оставалась высокой до достижения возраста 54 лет. У женщин негроидной расы оценочные показатели были в 2–3 раза выше. Как и в случае с частотой вновь установленных диагнозов, самые высокие показатели распространенности регистрировались в старших возрастных группах (самые высокие среди женщин в возрасте 50–54 лет) и среди женщин негроидной расы. В течение исследуемого периода наблюдалась тенденция к снижению частоты установления диагноза «миома матки». Как было отмечено в многочисленных исследованиях миомы матки [3, 5, 20, 21], полученные нами показатели частоты установления диагноза были самыми высокими у женщин в позднем репродуктивном/раннем постменопаузальном возрасте (185-311/10 000 пациенто-лет) и резко снижались после 55 лет. Наиболее высокие показатели, полученные у женщин негроидной расы, также согласуются с предыдущими сообщениями [3, 5, 20, 21]. Поскольку все лица, включенные в этот план медицинской помощи, имеют одинаковый перечень услуг, такая заметная разница в показателях в этой подгруппе вряд ли отражает различия в доступе к медицинской помощи.
Миома матки часто протекает бессимптомно, и имеющиеся оценки частоты значительно различаются в зависимости от определения случая, и в исследованиях, основанных на случаях миомы матки, подтвержденных при гистерэктомии, были описаны самые низкие показатели, приблизительно 20/10 0000 пациенто-лет [5, 21], а в сообщениях, которые описывали случаи, выявленные при всеобщем скрининге, или случаи, выявленные во всех источниках, отмечены более высокие показатели – 92-128/10 000 пациенто-лет [5, 20-23].
Полученные нами показатели, находящиеся в диапазоне 101-140/10 000 пациенто-лет, вероятно, оценивают преимущественно женщин с клиническими проявлениями, обратившихся за медицинской помощью и идентифицированных с помощью совокупности диагностических подходов (патоморфологических исследований, визуализации и клинического обследования). Такие регистрационные данные, по всей видимости, отражают ту часть спектра заболевания, которая ложится наибольшим бременем на женщин, систему здравоохранения и общество [2, 5, 24].
Показатели заболеваемости, полученные в этом популяционном когортном исследовании, сходны с таковыми в других исследованиях по изучению случаев, идентифицированных на основании симптомов/клинической картины. Например, в ходе исследования, проведенного по данным, взятым из медицинских карт, среди женщин-военнослужащих этот показатель для возрастной группы 40 лет за 10-летний период (2001-2010 гг.) составил 262,8/10 000 пациенто-лет [21]. Другое исследование, проведенное с использованием базы данных сети по улучшению состояния здоровья в Великобритании, показало существенно более низкий уровень заболеваемости – 50,4/10 000 женщин в возрастной группе 45–49 лет за аналогичный 10-летний период (с 2000 по 2009 гг.) [25]. Методы исследования были аналогичны таковым в текущем исследовании, однако данные, касающиеся улучшения состояния здоровья в Великобритании, основаны на кодах считывания, а не на кодах МКБ-9, что делает сравнение более сложным.
Большинство исследований миомы матки не включают женщин в возрасте >55 лет. В настоящее исследование включены женщины с возможным диагнозом миомы матки в возрасте до 65 лет; возрастная группа 55–65 лет составляла около 13% случаев миомы матки. Показатели заболеваемости в этой группе, хотя и являются вторыми по величине в когорте, по-прежнему существенно превышают показатели для женщин в возрасте 18–34 лет. В обзоре случайной выборки данных из 617 медицинских карт в этой когорте были отмечены более низкие, но все же высокие показатели подтверждения диагноза у женщин в возрасте ≥55 лет (90%) и более молодых женщин (96%). Среди подтвержденных случаев доля пожилых женщин с такими симптомами, как кровотечение, боль или ощущение давления, была аналогична такому же показателю у более молодых женщин (ниже для кровотечения, но выше для боли).
Данные о тенденциях возникновения миомы матки в долгосрочной перспективе скудны, особенно за последний период времени. В исследовании с участием женщин-военнослужащих, в котором самая старшая возрастная группа была «40+» [21], самые высокие показатели заболеваемости регистрировались в первые годы, тогда как в течение шести лет, когда проводилось данное исследование (2005-2010 гг.), как в одном, так и в другом исследовании отмечались аналогичные тенденции. Снижение показателей, отмеченное в нашем сообщении, наиболее заметно было в последние 4 года (с 2011 по 2014 гг.), причем значительное снижение отмечалось во всех возрастных группах >39 лет. Снижение числа случаев установления диагноза может быть частично обусловлено изменениями диагностических источников со временем: в последние годы нашего исследования (2011–2014 гг.) доля случаев, диагностированных с помощью процедуры визуализации, увеличилась, а доля случаев, диагностированных на основании результатов патоморфологического исследования, уменьшилась. Как и другие авторы, мы обнаружили снижение процента гистерэктомий с течением времени [10, 26]. Другим объяснением снижения временных тенденций в диагнозах миомы матки у женщин в возрасте >50 лет может быть уменьшение использования постменопаузальной гормональной терапии, связанной с клинически выраженной миомой матки [6].
Кроме того, на диагностические тенденции могли повлиять новые руководящие документы, рекомендующие проводить первичное лечение меноррагии с помощью консервативной тактики [27, 28]; внутриматочная спираль с левоноргестрелом была одобрена FDA (Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения меноррагии в октябре 2009 года [29]. Если предположить, что первоначальное эмпирическое лечение меноррагии было успешным, это могло привести к тому, что в последние годы исследования диагноз «миома матки» был поставлен меньшему числу женщин, и частота проведения гистерэктомии тоже была ниже. Эта гипотеза очень актуальна для экономически эффективных организаций, в которых не рекомендуется проводить исследования с визуализацией, если предлагаемый тест не приведет к изменению плана лечения.
Потенциальным ограничением нашего исследования является то, что данные на основе записей могут привести к неправильной классификации случаев. Для оценки возможности неправильной классификации мы провели стандартизированный обзор ЭМК случайной выборки из 617 женщин с диагнозом, установленным в период с 2012 по 2014 год. Положительное прогностическое значение диагнозов, определяемых по шифрам, составило 94% для уже существующей миомы и 78% для новых случаев миомы (80% для женщин в возрасте <55 лет). При обзоре ЭМК анализ 70 историй женщин, у которых отсутствовал диагноз «миома матки», но были описаны такие симптомы, как тяжелое маточное кровотечение, показал, что миома матки имела место только в 4 случаях. Шифры диагноза миомы матки не полностью фиксируют «заболеваемость» у всех женщин с миомой матки. Скорее, коды МКБ-9 являются искусственным маркером заболевания. Возможно, при выполнении расчетов заболеваемости в наш числитель были включены случаи, относящиеся к распространенности, а женщины, которым была проведена гистерэктомия, были включены в наши знаменатели. Таким образом, расчетные показатели частоты вновь установленных диагнозов могут содержать некоторую ошибку, но сходны с такими же показателями из других когортных исследований с обширной базой данных [5, 20, 21, 23, 28], а расчетные показатели распространенности могли показаться низкими.
Преимущество нашего исследования заключается в оценках, основанных на данных большой когорты женского населения, включая последние тенденции для более молодого и старшего возраста, а также многочисленных расовых/этнических групп. Насколько нам известно, тенденции постановки диагноза «миома матки» в зависимости от возраста/этнической принадлежности ранее были неизвестны [30]. Административные данные в настоящее время широкодоступны, что дает возможности для проведения подробных эпидемиологических, клинических и наблюдательных исследований. Например, центр KPWA является членом исследовательской сети системы здравоохранения – общенационального консорциума, который может совместно использовать элементы программирования и данных в 20 системах здравоохранения, охватывающих примерно 14 миллионов человек прикрепленного населения [19].
В определенной нами популяции, включающей >277 000 женщин, которые составили >1 миллиона пациенто-времени, мы установили, что миома матки остается частым явлением в здравоохранении даже среди в целом здорового населения, и показатель бремени болезни в 2014 году составлял около 10% женщин в возрасте от 18–65 лет и почти 16% женщин в возрасте 50–54 лет. Первичные случаи имели диагностические шифры, позволяющие заподозрить соответствующие симптомы, у 90% женщин. Мы наблюдали тенденцию к снижению заболеваемости миомой матки за 10-летний период исследования (с 2005 по 2014 год) в целом и почти во всех возрастных группах. У женщин негроидной расы показатели по-прежнему непропорционально высоки и имеют место в более молодом возрасте, и, возможно, это также характерно для других расовых/этнических групп, в то время как возможности долгосрочного медикаментозного лечения остаются ограниченными [11, 30, 31].
Данные, которые широкодоступны во многих системах здравоохранения США, имеют потенциал для дальнейшей оценки бремени болезни, для практической оценки вмешательств и методов лечения, а также для улучшения мониторинга изменений с течением времени.
Список литературы
- Stewart E.A. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med 2015;372:1646–55.
- Wise L.A., Laughlin-Tommaso S.K. Epidemiology of uterine fibroids: from menarche to menopause. Clin Obstet Gynecol 2016;59: 2–24.
- Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7.
- Eltoukhi H.M., Modi M.N., Weston M., Armstrong A.Y., Stewart E.A. The health disparities of uterine fibroid tumors for African American women: a public health issue. Am J Obstet Gynecol 2014;210:194–9.
- Marshall L.M., Spiegelman D., Barbieri R.L., et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997;90:967–73.
- Reed S.D., Cushing-Haugen K.L., Daling J.R., Scholes D., Schwartz S.M. Postmenopausal estrogen and progestogen therapy and the risk of uterine leiomyomas. Menopause 2004;11:214–22.
- Stewart E.A., Cookson C., Gandolfo R.A., Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG 2017;124: 1501–12.
- Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;357:293–8.
- Laughlin S.K., Schroeder J.C., Baird D.D. New directions in the epidemiology of uterine fibroids. Semin Reprod Med 2010;28:204–17.
- Bonafede M.M., Pohlman S.K., Miller J.D., Thiel E., Troeger K.A., Miller C.E. Women with newly diagnosed uterine fibroids: treatment patterns and cost comparison for select treatment options. Popul Health Manag 2018;21:S13–20.
- Hoellen F., Griesinger G., Bohlmann M.K. Therapeutic drugs in the treatment of symptomatic uterine fibroids. Expert Opin Pharmacother 2013;14:2079–85.
- Taylor D.K., Leppert P.C. Treatment for uterine fibroids: searching for effective drug therapies. Drug Discov Today Ther Strateg 2012;9:e41–9.
- Segars J.H., Parrott E.C., Nagel J.D., et al. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations. Hum Reprod Update 2014;20:309–33.
- Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990;94:435–8.
- Peddada S.D., Laughlin S.K., Miner K., et al. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:19887–92.
- Verga C. Benign gynecologic conditions. In: Schuiling KD, Likis FE, eds. Women’s gynecologic health. Burlington, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2011. p. 669–99.
- Hoffman B.L., Schorge J.O., Bradshaw K.D., Halvorson L.M., Schaffer J.I., Corton M.M. Pelvic mass. In: Williams gynecology. 3e. New York (NY): McGraw-Hill Education; 2016.
- McCool W.F., Durain D., Davis M. Overview of latest evidence on uterine fibroids. Nurs Womens Health 2014;18:314–32.
- Grafton J.R., Yu O., Carrell D., et al. Identifying race/ethnicity data via natural language processing among women in a uterine fibroid cohort study. J Patient Cent Res Rev 2016;3: 226.
- Wise L.A., Palmer J.R., Stewart E.A., Rosenberg L. Age-specific incidence rates for self-reported uterine leiomyomata in the Black Women’s Health Study. Obstet Gynecol 2005;105:563–8.
- Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC). Uterine fibroids, active component females, US Armed Forces, 2001-2010. MSMR 2011;18:10–3.
- Brett K.M., Marsh J.V.R., Madans J.H. Epidemiology of hysterectomy in the United States: demographic and reproductive factors in a nationally representative sample. J Womens Health 1997;6:309–16.
- Templeman C., Marshall S.F., Clarke C.A., et al. Risk factors for surgically removed fibroids in a large cohort of teachers. Fertil Steril 2009;92: 1436–46.
- Schwartz S.M. Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obstet Gynecol 2001;44:316–26.
- Martin-Merino E., Wallander M.A., Andersson S., Soriano-Gabarro M., Rodriguez L.A. The reporting and diagnosis of uterine fibroids in the UK: an observational study. BMC Womens Health 2016;16:45.
- Morgan D.M., Kamdar N.S., Swenson C.W., et al. Nationwide trends in the utilization of and payments for hysterectomy in the United States among commercially insured women. Am J Obstet Gynecol 2018;218:425.e1–18.
- Bitzer J., Heikinheimo O., Nelson A.L., Calaf-Alsina J., Fraser I.S. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2015;70:115–30.
- Stewart E.A. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). Barbieri R.L., Falk S.J., eds. Available at: www.uptodate.com. Accessed October 29, 2018.
- 29. Henry Kaiser Family Foundation. Intrauterine Devices (IUDs): Access for Women in the U.S. Available at: www.kff.org. Accessed October 18, 2018.
- Search on key words “fibroids,” “race,” and “temporal trends.” Available at: wwwncbi-nlm-nih-gov. Accessed April 1, 2018.
- Mas A., Tarazona M., Dasi Carrasco J., Estaca G., Cristobal I., Monleon J. Updated approaches for management of uterine fibroids. Int J Womens Health 2017;9:607–17.
