Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, для которого характерны следующие симптомы: одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп, повышение артериального давления, изменение сердечного ритма. Эти клинические проявления вызваны ухудшением насосной функции сердца, когда оно начинает перекачивать недостаточное для кровоснабжения органов количество крови.

К другим симптомам СН относят:

• вынужденное сидячее положение пациента, облегчающее дыхание;
• снижение физической выносливости;
• необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, увеличение времени, необходимого для восстановления после нагрузки;
• головокружение;
• предобморочное состояние или обмороки.

Сердечная недостаточность может быть как острым состоянием, когда пациент внезапно начинает задыхаться, так и хроническим, постепенно прогрессирующим.

Острая СН – это жизнеугрожающее состояние, требующее максимально быстрого вызова скорой помощи и госпитализации. Острая сердечная недостаточность клинически сходна с острой сосудистой недостаточностью и иногда обозначается как острый сердечный коллапс.

Хроническая СН – коварное осложнение многих сердечных заболеваний. Она развивается постепенно в течение нескольких недель, месяцев и даже лет.

В основе современной классификации ХСН лежит классификация, предложенная на XII съезде терапевтов в 1935 году Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, которая разделяет сердечную недостаточность на 3 стадии, и классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяющая функциональные классы, базирующиеся на толерантности к физическим нагрузкам и субъективных ощущениях пациентов.

Общество специалистов по сердечной недостаточности в 2002 году предложило новую классификацию, объединившую морфологический и функциональный принципы.

Таблица 1. Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002 г.)

I ст.

Гемодинамика не нарушена.

Скрытая сердечная недостаточность.

Бессимптомная дисфункция ЛЖ

I ФК

Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.

Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замедленным восстановлением сил

IIА ст.

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

II ФК

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

IIБ ст.

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

III ФК

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

III ст.

Финальная стадия ремоделирования органов

IV ФК

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта.

Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Полагая, что эта классификация ОССН не достаточно согласуется с современными представлениями об эволюции ХСН, стратегиями ее профилактики и лечения, эксперты Российского кардиологического общества (РКО) инициировали обсуждение целесообразности внесения изменений в российскую классификацию ХСН по стадиям. Проект классификации ХСН РКО был опубликован в девятом выпуске Российского кардиологического журнала 2023 г.:

• Риск развития сердечной недостаточности: наличие заболеваний и состояний с высоким риском развития ХСН.
• Предсердечная недостаточность: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида.
• Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
• Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН в покое, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.

Кроме того, сердечная недостаточность может быть лево- и правосторонней; систолической и диастолической (сердечная недостаточность со сниженной, промежуточной (умеренно сниженной) и сохранной фракцией выброса).

Сердечная недостаточность – это не самостоятельное заболевание, а следствие других сердечно-сосудистых болезней.

Врачи выделяют факторы риска, которые увеличивают вероятность манифестации СН:

• длительное и регулярное физическое или психоэмоциональное перенапряжение;
• повышенный индекс массы тела;
• употребление алкоголя;
• большой стаж курения;
• гиподинамия.

Заболевания миокарда:

1. Ишемическая болезнь сердца
2. Артериальная гипертензия
3. Кардиомиопатия
   
   
a. Наследственная


• Гипертрофическая
• Дилатационная
• Аритмогенная дисплазия ПЖ
• Рестриктивная
• Некомпактный миокард ЛЖ
  
  
b. Приобретенная


• Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
  
  
I. Инфекционный


• Бактериальный
  
• Спирохетный
  
• Грибковый
  
• Протозойный
  
• Паразитарный
  
• Риккетсиозный
  
• Вирусный
  
  
II. Связанный с иммунными нарушениями


• Столбнячный анатоксин, вакцины, сывороточная болезнь
  
• Лекарственные средства
  
• Лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит
  
• Саркоидоз
  
• Аутоимунный
  
• Эозинофильный (синдром Черджа – Стросса)
  
  
III. Связанный с токсическим поражением миокарда


• Препараты, используемые в химиотерапии
  
• Потребление наркотических веществ
  
• Отравление тяжелыми металлами (медь, железо, свинец)
  
  
• Связанная с эндокринными нарушениями / нарушениями питания
  
• Феохромоцитома
• Дефицит витаминов (например, тиамина)
• Дефицит селена
• Гипофосфатемия
• Гипокальциемия
• Беременность
• Инфильтративные заболевания
• Амилоидоз
• Злокачественные новообразования

1. Пороки митрального клапана
2. Пороки аортального клапана
3. Пороки трикуспидального клапана
4. Пороки клапана легочной артерии

Констриктивный перикардит

Перикардиальный выпот

• Эндокардит с гиперэозинофилией (гиперэозинофильные синдромы)
• Эндокардит без гиперэозинофилии (например, тропический эндомиокардиальный фиброз)
• Фиброэластоз эндокарда

• Тахиаритми
• Наджелудочковые
• Желудочковые
• Брадиаритмии
• Синдром слабости синусового узла

А-В блокада

• Анемия
• Сепсис
• Гипертиреоз
• Болезнь Педжета
• Артериовенозная фистула

• Почечная недостаточность
• Введение жидкости в послеоперационном периоде

Постановку диагноза и лечение осуществляет врач-кардиолог.

Проводя опрос пациента, врач оценивает наличие жалоб на утомляемость, одышку, отеки ног и нарушение ритма сердца. Данные жалобы должны быть основанием для предположения у пациента сердечной недостаточности. Однако все эти жалобы не являются специфичными для ХСН и могут быть обусловлены и другой патологией.

При сборе анамнеза важно выяснить наличие у пациента патологий и состояний, на фоне которых могут развиться функциональные или структурные кардиоизменения.

Иллюстрация «Сердечная недостаточность». Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Длительный анамнез артериальной гипертонии, перенесенный ранее инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, воспалительное заболевание миокарда, пороки сердца, сахарный диабет, эндокринные патологии значительно повышают вероятность сердечной недостаточности у пациента при наличии вышеуказанных жалоб.

К первоочередным инструментальным исследованиям у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность относятся ЭКГ и ЭхоКГ. С помощью ЭКГ оценивают ритм и проводимость сердца, что может повлиять на выбор лечения. Эхокардиография позволяет оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков.

Суточное мониторирование ЭКГ помогает выявить нарушения ритма и проводимости, а также оценить эффективность антиаритмической терапии. 

Лабораторная диагностика

С целью выявления устранимых причин ХСН (например, гиперкальциемии, дисфункции щитовидной железы и др.), а также перед началом приема диуретиков, антикоагулянтов выполняют следующие исследования:

Важное значение для определения атеросклеротических явлений имеет липидный профиль:

Дополнительные методы обследования

• Диагностическая коронарография показана пациентам с ХСН при наличии стенокардии напряжения, устойчивой к лекарственной терапии, а также желудочковой аритмии.
• Пациентам с ХСН и ИБС рекомендуется проведение радионуклидной диагностики, включающей в себя однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и радионуклидную вентрикулографию, для оценки степени недостаточности кровоснабжения и определения жизнеспособности миокарда.

Нагрузочные, или стресс-тесты позволяют выявить ишемию миокарда и вовремя направить пациента для исследования коронарных сосудов, чтобы избежать инфаркта миокарда. 

Поскольку острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, при ее возникновении нужно максимально быстро вызвать бригаду скорой помощи.

Для минимизации симптоматики и замедления развития ХСН необходимо:

• отказаться от курения, алкоголя и кофе;
• нормализовать свой вес;
• сбалансированно питаться (в первую очередь ограничить потребление соли и жидкости: в стабильной фазе ХСН – 1700-2000 мл жидкости в сутки, в стадии декомпенсации – не более 1000 мл/сутки);
• не пренебрегать физической активностью.

Чем раньше врач определит причину, и чем раньше начнется терапия ХСН, тем медленнее она будет прогрессировать и приводить к инвалидизации пациента.

Если у пациента развивается ХСН, она требует постоянного медицинского контроля и назначения целого ряда лекарственных средств. Действие лекарств направлено на максимально длительное поддержание насосной функции сердца и предотвращение расширения его полостей. И чем более пациент привержен лечению и приему всего арсенала лекарств, тем дольше его качество жизни будет приемлемым.

К препаратам для терапии ХСН относят:

• блокаторы В-адренорецепторов; они снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают массу левого желудочка;
• сердечные гликозиды, которые повышают сократительную способности миокарда;
• блокаторы рецепторов ангиотензина; они снижают тонус сосудов, способствуют увеличению сердечного выброса;
• диуретики для уменьшения объема циркулирующей крови за счет увеличения диуреза;
• нитраты для расширения коронарных артерий, они способствуют улучшению кровоснабжения миокарда.

Все без исключения лекарства нужно принимать СТРОГО по оазначению врача и в указанных дозировках!

1. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Разраб.: Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда (НОИСН), Общество специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российское научно медицинское общество терапевтов (РНМОТ). – 2024.
2. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Беспалова И.Д., Калюжина Е.В., Черногорюк Г.Э., Терентьева Н.Н., Гракова Е.В., Копьева К.В., Гарганеева Н.П., Лившиц И.К., Останко В.Л., Шаловай А.А., Пушникова Е.Ю., Аптекарь В.Д. Проект новой классификации хронической сердечной недостаточности.
3. Хроническая сердечная недостаточность. Уч.-метод. пособие / М.Ю. Ситникова (и др.); под ред. В.И. Трофимова. – СПб.: Изд-во, 2018.
4. Козиолова Н.А. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хронической сердечной недостаточностью. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.