Гемоглобинурия

Гемоглобинурия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гемоглобинурия – это патологическое состояние, при котором гемоглобин выделяется с мочой вследствие внутрисосудистого разрушения эритроцитов (гемолиза), что приводит к повышению уровня свободного гемоглобина в крови. В результате свободный гемоглобин попадает в кровоток, затем фильтруется почками и выводится с мочой.

Эритроциты, находясь в кровеносной системе, переносят кислород, связываясь с гемоглобином. В конце своего нормального жизненного цикла (около 120 дней) стареющие эритроциты удаляются из кровотока. В нормальных условиях этот процесс сбалансирован, и количество разрушающихся эритроцитов компенсируется образованием новых в костном мозге – ежедневно синтезируется примерно 200 миллиардов эритроцитов, что соответствует количеству разрушающихся за день клеток.

Большинство эритроцитов разрушаются внутриклеточно в селезенке, печени и костном мозге. Это позволяет возвращать в биохимический цикл организма полезные компоненты (железо и аминокислоты) и выводить «отходы» (билирубин). Основную часть железа организм сохраняет через связывание с белком ферритином в макрофагах, а затем транспортирует трансферрином к костному мозгу для создания новых эритроцитов. Высвободившиеся аминокислоты возвращаются в кровоток и используются клетками для синтеза ферментов и новых белков, включая гемоглобин.

В норме около 10% эритроцитов могут также разрушаться внутри сосудистого русла. При этом гемоглобин связывается с плазменным белком гаптоглобином, образуя крупномолекулярный комплекс «гемоглобин – гаптоглобин».

Гемоглобинурия возникает вследствие избыточного разрушения значительного количества эритроцитов непосредственно в сосудах за счет двух основных факторов:

• массивного гемолиза, при котором уровень свободного гемоглобина в плазме превышает связывающую способность гаптоглобина, что приводит к прохождению гемоглобина через почечный фильтр;
• гипогаптоглобинемии – врожденного или приобретенного состояния, нарушающего способность плазмы крови связывать гемоглобин.

Одной из ключевых причин гемоглобинурии является действие токсических агентов, которые могут поступать в организм извне или образовываться в результате нарушений обменных процессов. При некоторых патологических состояниях этот процесс ускоряется, что может приводить к недостатку эритроцитов, анемии и накоплению билирубина, вызывая желтуху.

Клиническая симптоматика гемоглобинурии развивается стремительно, сопровождаясь артралгией, лихорадочным состоянием, резким повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, бледностью кожных покровов, головной болью.

Классификация гемоглобинурии включает деление по механизму развития, причинам (этиологии) и происхождению (генезу). Эти категории нередко пересекаются.

По механизму развития:

• Однократная гемоглобинурия называется транзиторной (временной) и обычно связана с кратковременным воздействием провоцирующих факторов (например, физического перенапряжения, переохлаждения) или токсинов (например, ядов насекомых/змей). Такая гемоглобинурия проходит самостоятельно, если провоцирующий фактор устранен.
• Пароксизмальная, или повторяющаяся гемоглобинурия связана с периодическим разрушением эритроцитов (например, ночная гемоглобинурия из-за активации комплемента или холодовая, вызванная аутоиммунными механизмами).
• Постоянная гемоглобинурия возникает при хроническом внутреннем гемолизе (например, при гемолитической анемии, аутоиммунных реакциях, наследственных патологиях крови).

По происхождению:

• Приобретенная гемоглобинурия вызвана внешними воздействиями (токсины, инфекции) или нарушениями работы иммунной системы (аутоиммунный гемолиз).
• Врожденная гемоглобинурия развивается из-за генетических дефектов (например, серповидно-клеточная анемия, талассемия).

По этиологии:

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редкое заболевание, вызванное приобретенной мутацией в гене гемопоэтических стволовых клеток PIGA. Характеризуется развитием гемолиза преимущественно в ночное время из-за дыхательного ацидоза, активирующего систему комплемента. Гемолиз может усиливаться под действием провоцирующих факторов, таких как переохлаждение, инфекции, вакцинации, физические нагрузки, хирургические вмешательства. Нередко развивается у пациентов с другими гематологическими заболеваниями.
• Токсическая гемоглобинурия – патологический гемолиз развивается в результате воздействия ядов, токсинов или лекарств, приводящих к массивному повреждению эритроцитов.
• Маршевая гемоглобинурия возникает вследствие механических повреждений эритроцитов в капиллярах при длительных нагрузках (например, у спортсменов или военных). Данный феномен, открытый еще в годы Первой мировой войны, до сих пор не имеет научного объяснения. Предполагают, что длительное и грубое механическое раздражение первоначально вызывает гемолиз эритроцитов в капиллярах подошвенной части стопы, а затем распространяется на все сосудистое русло.
• Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия (синдром Доната – Ландштейнера) – редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся связыванием антител с эритроцитами при низкой температуре и их последующим разрушением при согревании организма.
• Другие формы включают алиментарно-токсическую миоглобинурию (гаффская болезнь), травматическую гемоглобинурию при синдроме раздавливания и преходящую гемоглобинурию при приеме железосодержащих препаратов.

1. Гемолитические состояния:

• врожденные (наследственные):

• дефекты мембран эритроцитов (например, сфероцитоз, элиптоцитоз);
• нарушения метаболизма эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназный дефицит);
• гемоглобинопатии (например, серповидноклеточная анемия, талассемия);

• приобретенные:

• аутоиммунная гемолитическая анемия;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

2. Инфекции:

• малярия (паразиты Plasmodium spp. поражают эритроциты, вызывая их разрушение);
• сепсис, инфекционные заболевания, сопровождающиеся выраженным гемолизом.

3. Отравления и токсические воздействия:

• яды (например, токсины в яде змей или насекомых);
• гемолитические экзогенные яды (свинец, медь, некоторые лекарственные препараты);
• эндогенные токсины, выделяющиеся при скарлатине, тифе, дифтерии, сифилисе и некоторых других инфекционных болезнях.

4. Переливание крови:

• переливание несовместимой донорской крови может вызвать массивный гемолиз из-за реакции антиген – антитело.

5. Физические факторы:

• чрезмерное физическое напряжение (например, у спортсменов – «маршевая гемоглобинурия»);
• воздействие холода;
• тепловое повреждение (например, ожоги).

Первичное обследование пациента проводит врач-терапевт, он же назначает базовые диагностические исследования и направляет пациента к узким специалистам для дальнейшего лечения и обследования. При гемоглобинурии могут понадобиться консультации и лечение у следующих специалистов: врача-гематолога, врача-нефролога, врача-инфекциониста, врача-иммунолога, врача-кардиолога и др.

Сбор анамнеза необходим для выяснения факторов, которые могут предполагать гемоглобинурию, и установления возможной причины.

Клинические жалобы могут включать:

• изменение цвета мочи (темно-красная, коричневая или цвет «мясных помоев»);
• лихорадка, слабость, бледность кожи, желтуха;
• боль в пояснице или животе;
• тошнота, рвота, артралгия;
• уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) или ее отсутствие (анурия).

Анамнез заболеваний и травм:

• наличие системных заболеваний (например, аутоиммунных, сосудистых, хронических инфекций, опухолей);
• травмы или механическое повреждение (например, при краш-синдроме).

Общий осмотр пациента проводят для выявления внешних признаков, сопровождающих гемолиз.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи – моча окрашена в красный или темно-коричневый цвет. Отсутствие эритроцитов в осадке мочи – важный отличительный признак.

• Прямые тесты на гемолиз: определение осмотической резистентности эритроцитов, выявление врожденной патологии эритроцитов (например, сфероцитоз), тест на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, диагностика гемолитической анемии.

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование почек с целью выявления признаков воспаления, повреждения, или обструкции.

Дифференциальная диагностика проводится для исключения иных причин окрашивания мочи.

1. Исключите контакт с агрессивными веществами при подозрении на их токсичность (химикатами, токсическими веществами, ядами насекомых или змей). Особенно это актуально для людей, работающих на вредных производствах. Пользуйтесь средствами индивидуальной защиты (масками, перчатками, защитными костюмами).
2. Избегайте провоцирующих факторов, таких как интенсивные физические нагрузки, переохлаждение, которые могут потенциально стимулировать гемолиз.
3. Своевременно обращайтесь к врачу при первых признаках инфекции и проходите полное лечение. Не пренебрегайте вакцинацией против ключевых инфекций. Прогрессирующие инфекции могут привести к осложнениям, включая гемолиз и гемоглобинурию.
4. Укрепляйте иммунитет через сбалансированное питание, закаливание, полноценный сон.
5. Постарайтесь отказаться от вредных привычек.
6. Постарайтесь обеспечить сбалансированное питание, богатое витаминами B12, C, E, а также железом и фолиевой кислотой.
7. Избегайте стрессов – уделяйте внимание психоэмоциональному здоровью.
8. Проходите регулярное медицинское обследование, особенно при наличии факторов риска (например, хронических заболеваний).
9. Контролируйте давление и состояние сердечно-сосудистой системы, так как это влияет на здоровье сосудов и проходимость капилляров.
10. При изменении цвета мочи и появлении симптомов не откладывайте визит к специалисту.

Каждый случай требует индивидуального подхода с учетом формы болезни и ее причины.

• Устранение причины (инфекции, интоксикации, аутоиммунных процессов):
• лечение инфекционных причин: антибиотики, противовирусные препараты, этиотропная терапия;
• меры детоксикации: внутривенное введение растворов (гемодез, физиологический раствор) для ускорения выведения токсинов; в ряде случаев используется гемосорбция или плазмаферез;
• гормональная терапия: кортикостероиды для подавления активности иммунной системы;
• иммунодепрессанты применяют в тяжелых и хронических случаях.
• Поддержание нормального уровня гемоглобина и предотвращение анемии:
• переливание крови или эритроцитарной массы для восполнения уровня гемоглобина проводится при выраженной анемии или быстром разрушении эритроцитов;
• прием железосодержащих препаратов и витаминов при железодефицитной анемии;
• препараты группы эритропоэтинов назначают для ускорения восстановления собственных эритроцитов.
• Профилактика тромбозов и других осложнений, связанных с гемолизом:
• применение антикоагулянтов для профилактики тромбозов.
• Хирургическое вмешательство при тяжелых формах:
• спленэктомия – удаление селезенки;
• трансплантация костного мозга.

1. Савченко В.Г., Лукина Е.А., Михайлова Е.А. с соавт. Клинические рекомендации по ведению больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией // Гематология и трансфузиология. 2022;67(3):426-439. 
2. Бурлакова А.А., Сивакова Л.В. Этиология, патогенез и основные методы лабораторно-инструментальной диагностики токсической гемолитической анемии // Научное обозрение. Педагогические науки. – 2019. – № 5-3. – С. 34-36.
3. Идельсон Л.И. Приобретенные гемолитические анемии. Руководство по гематологии / Под ред. А.И.Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2005. – С. 261–274.
4. Васильченкова П.И., Гальцева И.В., Лукина Е.А. Аутоиммунная гемолитическая анемия: современное состояние вопроса // Онкогематология. 2023;18(2):60‑67.