Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гепаторенальный синдром – это нарушение работы почек, которое развивается на фоне тяжелой патологии печени с портальной гипертензией (патологическим состоянием, которое сопровождается повышением давления в системе воротной вены) и связано со снижением функции почек.

Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени (цирроза, прогрессирующей печеночной недостаточности), протекающих с выраженными нарушениями ее функций.

В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют два типа гепаторенального синдрома.

• Острый, быстро прогрессирующий – его диагностика основывается на двукратном увеличении начального уровня креатинина сыворотки более 2,5 мг/дл или снижении клиренса креатинина более чем на 50% до уровня менее 20 мл/мин. в течение двух недель. Прогноз первого типа крайне неблагоприятный - летальность составляет 80-90 % в течение двух недель.
• Второй тип характеризуется постепенным, в течение нескольких месяцев снижением функции почек, что определяется повышением уровня сывороточного креатинина ч 1,5 до 2,5 мг/дл.

Гепаторенальный синдром связывают с хроническими заболеваниями печени, хотя развитие гепаторенального синдрома описывается и при острой печеночной недостаточности.

Факторы риска развития гепаторенального синдрома:

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• недостаточность питания;
• умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл) и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл);
• электролитные нарушения: снижение уровня натрия и повышение уровня калия;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (<50 мл/мин.);
• высокая активность ренина плазмы крови;
• низкая осмолярность плазмы крови;
• высокая осмолярность мочи;
• артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт. ст.);
• варикозно расширенные вены пищевода;
• интенсивная мочегонная терапия.

У взрослых пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить:

• бактериальный перитонит;
• удаление большого количества жидкости из брюшной полости без введения альбумина;
• желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенные вены ЖКТ.

Возможные причины гепаторенального синдрома у детей:

• печеночная недостаточность на фоне острого вирусного гепатита;
• хронические заболевания печени на фоне атрезии желчных путей;
• болезнь Вильсона;
• злокачественные новообразования;
• аутоиммунный гепатит;
• избыточный прием парацетамола.

Развитие почечной недостаточности наблюдается при снижении клубочкового кровотока в результате сужения сосудов почек и расширения сосудов органов брюшной полости.

По мере прогрессирования заболеваний печени снижается артериальное давление, формируется устойчивое скопление жидкости в брюшной полости. При этом пациенты отмечают выраженную общую слабость, утомляемость и снижение аппетита (специфических жалоб нет).

Основные жалобы больных обусловлены тяжелой печеночной патологией, при которой возможны желтуха, покраснение ладоней, асцит, периферические отеки, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки. Эти симптомы появляются еще до поражения почек.

Диагностикой и лечением гепаторенального синдрома занимается врач-гепатолог, нефролог и реаниматолог.

Диагностика гепаторенального синдрома осуществляется путем исключения патологии почек и основана на критериях International Ascites Club (1996):

Большие критерии:

1. Хроническое или острое заболевание печени с почечной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Низкая скорость клубочковой фильтрации: сывороточный креатинин более 225 мкмоль/л (1,5 мг/дл), скорость клубочковой фильтрации по креатинину менее 40 мл/мин. в течение суток при отсутствии диуретической терапии.

Дополнительные критерии:

• суточный диурез менее 500 мл/сут.;
• содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л (10 мэкв/л). Калий, натрий в суточной моче;

Для диагностики необходимо наличие всех больших критериев. Дополнительные критерии не считаются необходимыми, но подтверждают диагноз.

Имеет значение определение количества лейкоцитов, тромбоцитов и гематокрита в общем анализе крови.

Дифференциальная диагностика проводится с ятрогенной (вызванной лекарственными препаратами) ренальной недостаточностью, причиной которой может быть прием диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, циклоспоринов и др.

При подозрении на гепаторенальный синдром необходима госпитализация в стационар в отделение интенсивной терапии.

Терапия осуществляется в отделении интенсивной терапии. Главные направления лечения – восстановление гемодинамики, устранение заболеваний печени и нормализация давления в сосудах почек. Обязательно диетическое питание, которое подразумевает ограничение объема потребляемой жидкости до 1,5 л в сутки, белков и соли (до 2 г в сутки).

Отменяют прием нефротоксичных лекарств.

Для восстановления и поддержания объема циркулирующей крови внутривенно вводят альбумин.

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102.
2. Саварина В.А., Мицура В.М., Скуратов А.Г., Мартемьянова Л.А. Проблемы диагностики гепаторенального синдрома в практике клинициста и патологоанатома // Проблемы здоровья и экологии. 2020;65(3):49–55
3. Нагимуллин Р.Р., Устимов Д.Ю., Давыдова В.Р., Шипулин Ф.А. Диагностические критерии гепаторенального синдрома и современные методы терапии (обзор литературы) // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2017, 4 (2): 6–11.