Компартмент-синдром

Компартмент-синдром: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Компартмент-синдром – это серьезное медицинское состояние, при котором возникает выраженное повышение давления в ограниченном пространстве тела, что приводит к нарушению микроциркуляции вплоть до некроза тканей. Синдром может развиваться в различных частях тела и при разных патологических состояниях. Это происходит в тех случаях, когда давление в ограниченном пространстве повышается, что нарушает кровоснабжение и функционирование тканей. В основном такое состояние наблюдается в конечностях (голени и предплечье), но могут поражаться стопы и кисти, ягодицы, область живота, грудная клетка и другие участки тела.

Нарушение циркуляции крови и лимфы нарастает, приводя к застойным явлениям, увеличению давления в венозном русле. В результате кровь начинает просачиваться из сосудов в окружающее интерстициальное пространство, что усугубляет отек и приводит к повреждению тканей из-за недостаточного кровоснабжения.

Общие проявления компартмент-синдрома выражаются резким увеличением давления в ограниченном пространстве, что ведет к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии расположенных в этом пространстве органов и тканей, способствуя выраженному снижению их функциональной активности.

Повышение внутрибрюшного давления отрицательно отражается не только на органах пищеварительного тракта, но часто становится причиной полиорганной недостаточности. Наиболее выраженные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Повышение давления в брюшной полости смещает диафрагму вверх и увеличивает среднее внутригрудное давление, приводя к нарушениям функции дыхания с нарастанием гипоксии.

К возможным симптомам компартмент-синдрома относят сильную боль, которая не проходит длительное время, нарушения чувствительности и выраженный отек. Позже к боли присоединяются другие признаки ишемии тканей.

Миофасциальный компартмент-синдром конечностей характеризуется уменьшением перфузии (кровообращения) мышц, их ишемией, некрозом и развитием ишемической контрактуры. Проявляется ощущением распирания, интенсивной болью, бледностью кожных покровов, ослаблением пульсации периферических артерий, нарушениями чувствительности и движений в пораженной конечности.

• Легкая степень – дистальный сегмент конечности теплый на ощупь, пульс на магистральных артериях сохранен.
• Средняя степень – температура кожи пораженной конечности ниже, чем на здоровой. Наблюдается гипестезия (нарушение чувствительности) пальцев конечности. Пульс ослаблен.
• Тяжелая степень – пульс на магистральных артериях отсутствует. Пальцы полностью теряют чувствительность.

Абдоминальный компартмент-синдром связан с повышенным внутрибрюшным давлением, приводит к дисфункции внутренних органов и вызывает развитие полиорганной недостаточности. Может возникнуть по ряду причин, включая травму брюшной полости и забрюшинного пространства, обширные ожоги, хирургические вмешательства или состояния, связанные с увеличением объема жидкости в брюшной полости. Проявляется сердечной, почечной, дыхательной недостаточностью, нарушениями работы печени и кишечника. Это опасное для жизни состояние, которое требует немедленной медицинской помощи.

Торакальный компартмент-синдром представляет собой патологическое состояние, при котором происходит сдавление нервов, артерий или вен в области узкого пространства в верхней части грудной клетки (грудной апертуры). Это пространство ограничено ключицей, первым ребром и мышцами шеи. Повышенное давление в грудной полости обычно связано с травмой или заболеваниями, влияющими на объем и давление в грудной клетке, может влиять на функцию дыхания и кровообращение.

Существуют два основных типа компартмент-синдрома:

Острый – возникает внезапно, чаще всего в результате травмы, перелома, ожога или хирургического вмешательства, и требует неотложной медицинской помощи.

Хронический (усиливающийся) – развивается постепенно, часто вследствие постоянных чрезмерных физических нагрузок (обычно наблюдается у спортсменов) или перенапряжения, симптомы обычно исчезают в покое.

Компартмент-синдром может развиваться в различных частях тела и органах, и его причины зависят от области поражения.

Причины повышения субфасциального давления:

• интенсивные физические и спортивные нагрузки;
• травмы и механические повреждения конечностей (переломы костей и вывихи, ушибы, сдавления и травмы мягких тканей, посттравматическая гематома, кровоизлияния в мышцы);
• продолжительное позиционное сдавливание конечности, например, при наложении жгутов или гипсовых повязок;
• заболевания кровеносных сосудов и тромбозы;
• воспалительный отек тканей на фоне инфекций, острых миозитов, обширных ожогов;
• ишемический отек вследствие слишком длительного использования жгута при кровотечениях или при продолжительных реконструктивных вмешательствах на сосудах, сопровождающихся вынужденным выключением определенного сосудистого сегмента из общего кровотока;
• хирургические операции или проведение интервенционных медицинских процедур с трансрадиальным доступом (коронарная ангиография или ангиопластика);
• быстро растущие опухоли, расположенные в толще мышцы или поражающие близлежащие анатомические структуры.

Причины повышения внутрибрюшного давления:

• физиологические состояния – сдавление тканей во время беременности (особенно при наличии эклампсии) или при ожирении;
• тяжелые повреждения брюшной полости;
• уменьшение растяжимости брюшной стенки при обширных грубых рубцах, интенсивных абдоминальных болях, мышечном спазме, после пластики крупных грыж;
• большие полостные хирургические операции, особенно в случае значительной потери крови или отека после вмешательства;
• кровотечения вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатия) или на фоне приема антиагрегантов и тромболитических препаратов;
• скопление жидкости (сепсис и массивные инфекции, перитонит, панкреатит, гемоперитонеум при травмах, асцит при опухолях, циррозе печени и других заболеваниях);
• увеличение объема содержимого брюшной полости (кишечная непроходимость, крупные новообразования, массивное переливание крови и кровезаменителей, растворов для внутривенных инфузий, аневризма брюшной аорты).

Повышенное давление в грудной клетке (синдром верхней апертуры грудной клетки):

• избыточная физическая нагрузка на верхние конечности и плечевой пояс;
• врожденные аномалии скелета и мягких тканей (измененное I ребро, псевдоартрозы ключицы, мегаапофиз, гипертрофированные лестничные и/или грудные мышцы и связки);
• нарушения осанки, изменяющие положение ключицы и ребер;
• последствий травмы или операций (рубцы и фиброз) в области верхней апертуры;
• пневмоторакс.

Причины внутричерепной гипертензии:

• травмы головы;
• инфекции или опухоли, вызывающие отеки мозга;
• гидроцефалия (увеличение ликвора в мозге).

Повышение внутриглазного давления: глаукома.

Каждое из этих состояний может привести к различным тяжелым последствиям. Важно своевременно выявить компартмент-синдром, чтобы предотвратить повреждение тканей и органов.

В остром периоде больные с отеком легких находятся в отделении интенсивной терапии специализированного стационара под наблюдением врача-реаниматолога. Врач-пульмонолог специализируется на диагностике и лечении заболеваний легких. К пульмонологу обычно направляют врач-педиатр, терапевт или семейный врач при подозрении на патологию легких или при подтвержденном диагнозе, являющимся фактором риска развития отека легких. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача-кардиолога в случае кардиогенного отека легких. Для устранения факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома лечащий врач может направить пациента на консультацию к специалистам различного профиля в зависимости от конкретной ситуации.

Диагностика компартмент-синдрома основывается на сочетании клинической оценки и инструментальных методов исследования.

Анамнез и физикальное обследование:

• наличие периферической пульсации;
• наличие отека;
• нарушение чувствительности конечности;
• наличие интоксикации и лейкоцитоза в крови;
• прямое измерение внутримышечного давления, для чего используют специальные иглы или катетеры.

Хотя методы визуализации не являются первостепенными для диагностики, они могут быть полезны в сложных случаях:

Ультразвуковое исследование помогает оценить отек или наличие гематомы в мягких тканях.

Магнитно-резонансная томография иногда используется для более детального изучения структуры мягких тканей и исключения других патологий.

Компьютерная томография может быть полезной для оценки травм костей и мягких тканей.

Лабораторные тесты могут быть назначены для оценки общего состояния пациента и исключения других причин симптомов, но они не специфичны для миофасциального компартмент-синдрома. При абдоминальном компартмент-синдроме в крови обнаруживается повышение уровня лактата, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение pH крови. В анализах мочи выявляется протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

При возникновении симптомов компартмент-синдрома важно действовать быстро, так как это состояние способно привести к серьезным осложнениям, таким как некроз мышц и нервов, если его не лечить в течение нескольких часов.

1. Следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
2. Если пораженная конечность находится в гипсе или тугой повязке, необходимо ослабить или снять их (если это возможно и безопасно), чтобы уменьшить давление на ткани.
3. В отличие от других состояний, когда поднятие конечности помогает уменьшить отек, при компартмент-синдроме это может ухудшить кровоснабжение пораженной области. Держите конечность на уровне сердца или ниже, пока не получите медицинскую помощь.
4. Не принимайте обезболивающие до консультации с врачом.
5. Следите за симптомами – даже если симптомы временно исчезли или уменьшились, они могут вернуться.

Консервативные методы:

• Первым шагом является снижение давления на пораженную конечность или область для предотвращения нарастающей ишемии (снятие давящих повязок, шины, ослабление гипсовой лонгеты и т. д.).
• Сосудорасширяющие препараты для улучшения периферического кровообращения.
• Спазмолитики миотропного действия для снижения тонуса гладкой мускулатуры.
• Средства, улучшающие реологические свойства крови, способствующие нормализации артериального и венозного кровообращения.
• Обезболивающие и противовоспалительные средства (важно помнить, что сильные анальгетики могут маскировать симптомы).
• Препараты, активизирующие обмен веществ, улучшающие питание тканей, уменьшающие тканевую гипоксию и стимулирующие регенерацию.
• Уменьшение выраженности отека (петлевые и осмотические диуретики).

Наличие клинических симптомов становится важным критерием принятия решения об оперативном вмешательстве. Обычно, если внутримышечное давление быстро не снижается, а симптомы не купируются, требуется срочная фасциотомия.

В противном случае возможны следующие осложнения:

• хроническая боль;
• укорочение мышц;
• мышечная слабость;
• чувство онемения и паралич;
• инфекции.

Возможны и серьезные последствия:

• отмирание (некроз) мышечной ткани;
• разрушение клеток мышечной ткани (рабдомиолиз) с последующей острой почечной недостаточностью.

Поскольку эти последствия опасны для жизни, в некоторых случаях может быть показана ампутация пораженных конечностей.

При тяжелых формах абдоминального компартмент-синдрома выполняют лапаротомию, особенно если консервативные подходы неэффективны. Процедура включает разрезание брюшной стенки для быстрого снижения давления.

1. Лепилин П.М., Мкртычев Д.С., Колегаев А.С., Атанесян Р.С. Клинический случай возникновения компартмент-синдрома после проведенного трансрадиального вмешательства // Кардиологический вестник. 2022;17(3):74‑77.
2. Каторкин С.Е., Кушнарчук М.Ю. Хронический компартмент-синдром нижних конечностей: современные стратегии диагностики и лечения // Амбулаторная хирургия. 2023;20(1):69-80. 
3. Овчинников В.А., Соколов В.А. Абдоминальный компартмент-синдром // Совремнные технологии в медицине. 2013; 5(1): 122-129.
4. Тимербулатов Ш.В., Абдуллин У.М., Викторов В.В., Плечев В.В., Гафарова А.Р. Интраабдоминальная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром. Обзор литературы // Креативная хирургия и онкология. 2024;14(2):174-179.