Пролежни

Пролежни: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Пролежни — это местная, локализованная травма кожи и/или мягких тканей, как правило, развивающаяся в результате сдавления в сочетании с ишемией у пациентов с нарушениями микроциркуляции.

Пролежни различаются по размеру и глубине поврежденных тканей: начиная от кожной эритемы до повреждения мышц и костей и классифицируются по глубине пораженной ткани с использованием системы классификации NPUAP/EPUAP/PPPIA (2009, 2014).

Первая стадия (стадия циркуляторных расстройств) характеризуется побелением или умеренным покраснением (эритемой) кожи, а затем синюшностью без нарушений ее целостности. На ощупь кожа в области поражения становится холодной. Симптомом этой стадии может быть локальное онемение, боль при этом либо отсутствует, либо выражена слабо, гипертермии не наблюдается.

Если вовремя не проведены манипуляции, направленные на предотвращение дальнейшего давления, то площадь и глубина участка некроза увеличиваются, и процесс переходит на вторую стадию.

На второй стадии наблюдаются частичная или полная отслойка эпидермиса и поверхностное нарушение целостности кожных покровов. Нередко патологический процесс затрагивает и подкожно-жировую клетчатку.

На этой стадии кожа перестает выполнять свои защитные функции, что значительно увеличивает риск присоединения бактериальной инфекции. Патологический процесс прогрессирует и может достигать уровня подкожно-жирового и мышечного слоев, что означает наступление третьей стадии.

Третья стадия отличается обширным некрозом кожного покрова, который проникает в мышечную ткань, отмечается присутствие раневой инфекции. В большинстве случаев на данной стадии требуется хирургическое вмешательство.

Четвертая стадия характеризуется обширным некрозом мягких тканей с вовлечением в процесс костей, сухожилий или суставов. Она часто сопровождается развитием остеомиелита – гнойно-некротического процесса, который развивается в кости и костном мозге.

К значимым факторам риска образования пролежней относят пожилой возраст пациента, когнитивные нарушения, ограниченную двигательную активность, а также коморбидные состояния (недержание мочи и кала, отеки, нарушение микроциркуляции, гипоальбуминемию, недостаточное питание и отсутствие полноценного и правильного ухода).

Причины образования пролежней подразделяют на внутренние и внешние.

Внутренние факторы заболевания и состояния, приводящие к полной или частичной неподвижности больного:

• инсульты, параличи;
• коматозное состояние;
• травмы/операции (спинного и головного мозга, опорно-двигательной системы, ампутация нижней конечности и т.д.);
• истощение, обезвоживание;
• инфекционные заболевания (сепсис, инфекции мочевых путей, инфекционные раневые осложнения);
• тяжелые стадии онкологических заболеваний, сахарный диабет, нарушение кровообращения, системные заболевания, болезнь Паркинсона, ВИЧ, рассеянный склероз;
• индивидуальная толерантность тканей к развитию ишемии.

Внешние факторы, включающие неправильные или несвоевременные действия при лечении и уходе за пациентом:

• влажное белье;
• отсутствие гигиенических мероприятий; несвоевременная замена адсорбирующего белья, моче- или калоприемника; некачественный уход за стомами, зондами, катетерами и дренажами;
• неправильное положение больного в кровати или смена положения больного в кровати реже, чем раз в 2 часа;
• отсутствие противопролежневых систем (матрасов, подушек и др.);
• терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками, препаратами моноклональных антител.

Кроме того, к факторам риска образования пролежней врачи относят некоторые средства, которые используются в уходе за больными:

• бриллиантовый зеленый 1%-ный, 2%-ный спиртовой или водный раствор;
• калия перманганата раствор в любых концентрациях;
• фукорцин;
• гексахлорофен;
• камфорный и этиловый спирт;
• одеколон;
• салициловая кислота;
• раствор для обработки поверхности тела пациента на основе шампуня, разведенного спиртом;
• растительные средства, имеющие дубильный эффект (кора дуба, кора ивы, настой зеленого грецкого ореха и др.).

Основной причиной является механическое сдавливание кожи между поверхностью постели и костными выступами: крестцовой кости, затылочной кости, пяточной кости, локтей, коленных и плечевых суставов, большого вертела бедренной кости, то есть там, где в области костных или хрящевых выступов практически отсутствует подкожно-жировая клетчатка.

Необходимо отметить такую нетипичную локализацию пролежня, как крыло носа. Такие пролежни формируются из-за продолжительного нахождения назогастрального зонда в полости носа, что приводит к сдавлению тканей крыла носа.

Было установлено, что давление 70 мм рт. ст. в течение двух и более часов вызывает необратимые изменения в тканях. А при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения.

Диагностикой и лечением пролежней занимается врач-хирург.

Диагностические мероприятия могут включать:

• При длительно незаживающих ранах (особенно обширных) выполняют клинический анализ крови, где может отмечаться умеренное снижение гемоглобина, повышение СОЭ, эозинофилия.

В условиях длительной иммобилизации больного, при наличии сопутствующей патологии, которая может приводить к недержанию мочи и кала, а также факторов риска образования пролежней ключевое значение имеет тактика ухода за кожей.

• Следует переворачивать больного не реже 1 раза в 2 часа, включая ночное время.
• Нужно использовать кровати с растоматом (ручным механизмом регулировки положения тела), противопролежневые матрасы (мягкие пенные матрасы), подушки и другие приспособления, препятствующие образованию пролежней.
• Необходимо регулярно проводить адекватные гигиенические мероприятия (при нарушении функции тазовых органов — максимальная обработка кожи от мочи и кала, обработка кожных складок и др.).
• Важно своевременно менять постельное белье, следить за тем, чтобы на нем отсутствовали складки и посторонние предметы, остатки пищи.
• Отказаться от материалов, которые имеют в составе резину (резиновое судно, резиновый круг).

Лечение пролежней всегда начинается с устранения длительного давления, на кожу, восстановления кровоснабжения пораженных участков, проведения местной терапии язвенных дефектов, а также основного заболевания.

На первой стадии патологического процесса основная цель состоит в том, чтобы остановить развитие пролежневого процесса. Применяют наружные средства с антисептическим, противовоспалительным и смягчающим действием. Важно помнить, что все средства наносятся легкими круговыми движениями.

Вторая стадия пролежней, которая характеризуется уже начавшимся язвенно-некротическим процессом, подразумевает применение дезинфицирующих препаратов, которыми промывают раны несколько раз в день, желательно после каждого мочеиспускания или опорожнения кишечника. После такой первичной обработки применяют ранозаживляющие средства.

На третьей и четвертой стадиях пролежневого процесса некротизированные ткани иссекают, осуществляют вскрытие и санацию гнойных очагов, проводят местное лечение пролежневых язв и используют специальные средства, ускоряющие процесс ранозаживления.

1. Ахтямова Н. Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. — 2015. — № 26. — С. 1549–1552.
2. Дибиров М.Д. Пролежни: профилактика и лечение // Амбулаторная хирургия. 2016;(1-2):55-63.
3. Сушинский В.Э. Профилактика, диагностика и лечение пролежней в клинической практике : уч.-метод. пособие / В.Э. Сушинский, С.В. Сенецкий, В.Т. Малькевич. – Минск: БГМУ, 2024. – 36 с.
4. Сомов Н.О. Пролежни: современные подходы к профилактике и лечению // Лечащий Врач. – 2023; 7-8 (26): 52-62.
5. Борисов С.А., Каспаров Э.В., Маценко М.В. Клинико-иммунологические аспекты развития пролежней // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.