Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гиперхолестеринемия – это нарушения липидного состава крови, сопровождающиеся повышением в ней концентрации уровня липидов (жиров), холестерина. Гиперхолестеринемия представляет с собой частный случай дислипидемий.

Холестерин – это жир, напоминающий воск, который вырабатывается в печени. Холестерин входит в состав мембран клеток, а также является предшественником стероидных гормонов и витамина D. Эндогенный (вырабатываемый в организме) холестерин синтезируется клетками печени, а экзогенный поступает с пищей. Холестерин и другие липиды являются нерастворимыми соединениями. Для того чтобы они могли свободно перемещаться в плазме крови между тканями и органами, им необходимо связаться со специальными белками-апопротеинами. Вместе они образуют липопротеины, которые и осуществляют транспорт жиров. Организм использует холестерин для создания клеток, формирования тканей и выработки гормонов.

Если холестерина слишком много, он может «налипать» на стенки артерий, а это в свою очередь повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, LDL) также известен как «плохой холестерин». Высокий уровень такого холестерина может стать причиной развития болезней сердца и сосудов (например, инсульта). Продукты питания, повышающие уровень ЛПНП, включают красное мясо и жареную пищу.

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, HDL) известен как «хороший холестерин». Высокий уровень холестерина ЛПВП способен снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Продукты питания, повышающие уровень HDL, включают овсяные хлопья, бобовые, орехи и ягоды.

Триглицериды – это форма жиров. В анализах их уровень обычно измеряется вместе с уровнем холестерина. Высокий уровень триглицеридов повышает риск развития заболеваний сердца и сосудов. Продукты питания, повышающие уровень триглицеридов, включают яичные желтки и сливочное масло.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Длительное время гиперхолестеринемия может протекать бессимптомно – как раз в этом и заключается ее коварство. Патология нередко обнаруживают в биохимическом анализе крови при диспансеризации или при обращении к врачу с жалобами.

Хотя у некоторых пациентов клиническая картина все же присутствует. К проявлениям гиперхолестеринемии относят:

• ксантелазмы (подкожные образования на веках желтого цвета);
• ксантомы (отложения липидов на сухожилиях желтого или оранжевого цвета
• липоидные дуги роговицы (дуга или ободок вокруг радужной оболочки глаз белесого оттенка);
• атеросклеротические бляшки – это наиболее опасный симптом гиперхолестеринемии. Бляшки представляют собой образования в стенке сосуда, состоящие из холестерина и кальция, и свидетельствуют о наличии атеросклероза.

Существует значительное количество факторов, способных привести к накоплению «плохого холестерина».

1. Неправильное питание (избыточная калорийность пищи, высокое содержание в рационе полуфабрикатов, жирных сортов мяса, жирных молочных продуктов, выпечки, маргарина, пальмового масла, сладостей, кондитерских изделий, а также недостаточное потребления овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов) особенно в сочетании с малоподвижным образом жизни и курением.
2. Наследственные нарушения липидов, обусловленные мутациями генов, кодирующих экспрессию рецепторов липопротеидов (LDLR, АпоВ-100, PCSK9) или фермента липопротеинлипазы. Особенность семейных форм гиперхолестеринемии – крайне высокие показатели холестерина (20 ммоль/л и более) с раннего детства.

1. Ожирение.
2. Нефротический синдром.
3. Эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, эндогенный гиперкортицизм).
4. Холестаз.
5. Метаболические расстройства.
6. Психические расстройства.
7. Некоторые аутоиммунные заболевания.
8. Длительный прием оральных контрацептивов, бета-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков.

Наиболее часто в клинической практике используется классификация по Фридериксону, в основе которой лежит разделение по преобладанию той или иной фракции холестерина.

• Тип I – увеличение концентрации хиломикронов (ХМ) – липопротеинов, заключенные в капсулу из аполипопротеина.
• Тип IIa – повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
• Тип IIb – высокое содержание липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП и ЛПНП).
• Тип III – увеличение уровня липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП).
• Тип IV – повышение значений ЛПОНП.
• Тип V – высокий уровень ЛПОНП и ХМ.

По происхождению:

1. Первичная гиперхолестеринемия:
   • полигенная (сочетание генетической предрасположенности и воздействия экзогенных факторов (питания, курения и т. д.));
   • семейная (наследственная).
2. Вторичная гиперхолестеринемия, когда высокое содержание холестерина в крови возникает на фоне некоторых заболеваний, эндокринных расстройств или приема лекарственных препаратов.

По степени увеличения в крови уровня холестерина:

• легкая гиперхолестеринемия – уровень холестерина от 5,0 до 6,4 ммоль/л;
• умеренная гиперхолестеринемия – уровень холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л;
• высокая гиперхолестеринемия – уровень холестерина 7,9 ммоль/л и выше.

Если обнаружено повышенное содержание холестерина в крови, необходимо обратиться к врачу-кардиологу или к врачу-терапевту.

На приеме врач определяет общий сердечно-сосудистый риск (наличие в анамнезе инфаркта или инсульта, сахарного диабета 1-го или 2-го типа, гипертонической болезни, учитывается возраст пациента, уровень артериального даления, значения общего холестерина и его фракций, наличие вредных привычек). В зависимости от собранных данных анамнеза назначаются анализы и обследования.

С целью диагностики нарушений обмена холестерина и липидного обмена чаще всего оценивают 4 показателя (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды).

Кроме того, оценивают биохимические показатели крови:

• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТ).

Оценивают показатели общего анализа крови и коагулограмму.

При подозрении на нефротический синдром необходимо выполнить общий анализ мочи, анализ на микроальбуминурию, суточную протеинурию.

При подозрении на гипотиреоз необходимо сдать тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4 свободный).

При нарушениях углеводного обмена определяют глюкозу и гликированный гемоглобин.

При подозрении на гиперкортицизм необходимо сдать кортизол в суточной моче, кортизол в вечерней слюне, кортизол на фоне проведения ночного подавляющего теста с дексаметазоном.

При подозрении на наследственную гиперхолестеринемию рекомендовано выявление мутаций генов рецепторов LDLR, PSCK-9, АпоB-100.

Инструментальные методы диагностики:

Электрокардиография.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование артерий головы и шеи (сонных артерий).

По показаниям проводится УЗИ артерий верхних и нижних конечностей.

Пациентам со стойкой артериальной гипертензией назначают УЗИ почечных артерий.

При жалобах на боли в области сердца проводят нагрузочное тестирование на велоэргометре или беговой дорожке (тредмил-тест). По показаниям проводится диагностическая коронароангиография.

Консервативная терапия.

Необходимо изменить образ жизни, что подразумевает поддержание нормального веса или снижение массы тела минимум на 10% от исходной при ожирении или избыточном весе, включение в рацион большого количества фруктов и овощей. Рекомендовано воздерживаться от употребления пищи с высоким содержанием насыщенных жиров, например красного мяса, сливочного масла, жареных блюд и сыра.

Аэробные физические нагрузки (ходьба, плаванье, катание на велосипеде не менее 30-40 минут в день).

Медикаментозная терапия.

Кроме изменения образа жизни необходимо постоянно принимать препараты, снижающие уровень холестерина. Препаратами выбора являются статины – это группа лекарств, тормозящих синтез холестерина в печени.

Также применяются препараты группы фибратов и омега-3-ненасыщенные жирные кислоты.

Хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство на фоне гиперхолестеринемии выполняется при морбидном ожирении (ожирении с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м² или с ИМТ ≥35 кг/м² при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением). Пациентам выполняется шунтирование или резекция желудка. Операция позволяет снизить вес и повысить эффективность консервативной терапии.

Хирургическое лечение также показано при наличии желчнокаменной болезни. В этом случае удаляют желчный пузырь, что позволяет нормализовать липидный состав крови.

При выраженном атеросклерозе, когда бляшка достигает больших размеров или перекрывает сосуд полностью, больному может быть выполнено стентирование сосуда (в место сужения устанавливается сетчатый металлический каркас (стент), расширяющий сосуд).

При распространенном атеросклерозе сосудов сердца с поражением нескольких артерий выполняют аортокоронарное шунтирование (АКШ).

1. Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». Разраб.: Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российское научное медицинское общество терапевтов, Евразийская ассоциация кардиологов, Евразийское общество терапевтов, Российская ассоциация геронтологов и гериатров. – 2023.
2. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016 // Российский кардиологический журнал. № 5 (145) | 2017.
3. Практическая липидология с методами медицинской генетики: руководство / В.А. Кошечкин, П.П. Малышев, Т.А. Рожкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 112 с.