Гиповолемия

Гиповолемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гиповолемия – состояние, при котором в результате избыточной потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови в организме. При гиповолемии отмечается несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, что создает серьезную угрозу здоровью и жизни больного. Человеческий организм на 55-65% состоит из воды, необходимой для всех происходящих в нем биологических процессов. В крови есть важная жидкая субстанция – плазма, в состав которой входят главным образом вода, белки и свертывающие вещества. Она переносит красные и белые кровяные тельца, тромбоциты и другие питательные вещества, а из клеток выводит продукты распада.

Организм человека может терять до 30% жидкости и компенсировать ее, но ровно до тех пор, пока гиповолемия не станет клинически значимой и не возникнет кислородное голодание тканей. В отсутствии лечения она может привести к таким серьезным осложнениям, как гиповолемический шок, синдром полиорганной недостаточности, инсульт, инфаркт, нарушения интеллекта и мозговой деятельности, кислородное голодание мозга, формирование тяжелого астенического синдрома, тепловой удар, судороги, кома и даже смерть.

Снижение доставки кислорода и питательных веществ к тканям организма можно распознать по следующим признакам:

• сухость во рту и сухость слизистых оболочек;
• бледность кожных покровов;
• снижение тургора кожи;
• учащенное сердцебиение (тахикардия), боль в груди или одышка;
• чувство беспокойства;
• жажда;
• головная боль;
• головокружение;
• слабость, усталость;
• отсутствие мочеиспускания в течение длительного времени (моча становится более концентрированной и может приобретать темный цвет).

При ухудшении состояния отмечаются понижение артериального давления, слабый пульс, учащенное дыхание, чувство обморока или неустойчивости. В острой стадии – спутанность и потеря сознания, расстройства мозговой деятельности. Поскольку у детей механизмы, препятствующие потере жидкости, сформированы недостаточно, для них это состояние наиболее опасно.

В зависимости от механизма развития гиповолемия может быть:

• абсолютной – связанной с кровотечением, потерей плазмы, недостаточным поступлением жидкости при нормальном функционировании выделительной системы. Чаще характеризуется дефицитом объема внутрисосудистой жидкости. Кровопотеря и обезвоживание приводят к потере жидкости и электролитов в организме;
• относительной – возникающей на фоне нормального содержания жидкости в организме в целом, но предполагающей малое содержание крови в сосудах из-за резкого расширения сосудистого русла. Происходит перераспределение жидкости в тканях организма. При этом наполняемость сосудов кровью снижается. Такое состояние наблюдается при отравлении и анафилактическом шоке, сопровождается нарушением периферического кровотока и недостаточным снабжением периферических тканей кислородом, развитием гипоксии.

Выделяют также следующие типы гиповолемии в зависимости от соотношения потери жидкости и электролитов (калия, хлора, натрия):

• изотоническая гиповолемия – организм теряет в равных пропорциях жидкость и электролиты. Распространенными причинами являются диарея, рвота, чрезмерное потоотделение и ожоги;
• гипертоническая гиповолемия – организм теряет больше воды, чем электролитов, что приводит к повышению концентрации электролитов в крови. Это может произойти на фоне несахарного диабета, заболеваний почек или профузном потоотделении;
• гипотоническая гиповолемия – организм теряет больше электролитов, чем воды, что приводит к снижению концентрации электролитов в крови. Это может произойти из-за таких состояний, как болезнь Аддисона, прием мочегонных средств или чрезмерное потребление жидкости.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

К основным причинам развития гиповолемии относят:

Обезвоживание, которое может быть обусловлено:

• многократной неукротимой рвотой и диареей, чрезмерным потоотделением;
• недостаточным количеством потребления жидкости;
• обильным мочеиспусканием при полиурии;
• приемом некоторых препаратов, например, мочегонных (петлевых и тиазидных диуретиков).

Обильная кровопотеря может возникнуть в результате травмы, операции, язвы, геморроя, обильного менструального кровотечения. Особенно опасна кровопотеря, связанная с внутренним кровотечением, поскольку не всегда удается быстро определить, где именно оно возникло.

Массивную кровопотерю вызывает:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• разрыв маточной трубы при внематочной беременности;
• разрыв аневризмы аорты.

Специалисты выделяют факторы, способные вызвать развитие патологического состояния:

• тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия) может вызвать расширение кровеносных сосудов, что приводит к значительному снижению артериального давления и гиповолемии;
• ожоги оказывают повреждающее действие на кожу, нарушают кожный барьер, вызывая потерю жидкости через поврежденную кожу;
• заболевания почек или почечная недостаточность, гемодиализ способствуют потере и жидкости, и электролитов;
• заболевания печени, сердечная недостаточность или сепсис, когда жидкость попадает из кровеносных сосудов в другие пространства тела, например, в брюшную полость, грудную клетку или суставы;
• недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм) вызывает дефицит надпочечных стероидов, что приводит к снижению объема циркулирующей крови;
• сахарный диабет вызывает глюкозо-индуцированный осмотический диурез;
• генетические нарушения вызывают потерю почками натрия и калия (синдром Барттера, синдром Гительмана);
• гипоталамические или гипофизарные нарушения вызывают дефицит вазопрессина (антидиуретического гормона) при центральном несахарном диабете;
• шок любого генеза, сепсис сопровождаются резким уменьшением количества форменных клеток крови.

Знание и выявление причин гиповолемии может помочь принять профилактические меры, чтобы избежать этого состояния.

Пациентам при наличии симптомов гиповолемии могут потребоваться консультации следующих специалистов:

• терапевт или педиатр;
• эндокринолог;
• гастроэнтеролог;
• нефролог;
• аллерголог;
• невролог.

Для постановки диагноза и определения причин и вида гиповолемии проводят сбор анамнеза, оценку жалоб и симптомов, которые могли вызвать потерю жидкости. Во время осмотра проводят оценку кожных покровов и состояния сознания, измеряют артериальное давление, температуру тела, частоту сердечных сокращений и частоту дыхания.

В случае, если гиповолемия вызвана видимой травмой, ожогами большой площади, ее диагностика не вызывает сложностей.

Если у пациента подозревают обезвоживание или внутреннее кровотечение, в условиях лаборатории выполняются:

• общий анализ крови;

обследование почек;

обследование печени;

Исследование почек зачастую включает в себя ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, позволяющее выявить структурные изменения почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Проводят эндоскопию для обследования пищеварительного тракта на предмет возможного кровотечения или других отклонений.

Визуализирующие исследования – рентгенография, КТ или УЗИ других анатомических структур – могут помочь выявить основные заболевания, потенциально связанные с потерей жидкости, например, опухоли, кисты или травмы.

Если возникают подозрения на кровотечение в брюшной полости, проводят диагностическое обследование методом лапароскопии.

При развитии тяжелой гиповолемии следует обратиться за медицинской помощью. Чтобы не допустить этого состояния, необходимо придерживаться некоторых несложных правил:

• пить много жидкости, особенно воды, чтобы восполнять ее потерю в результате потоотделения, мочеиспускания и других функций организма – это особенно важно в жаркую погоду или при физической активности;
• включить в рацион питания достаточное количество фруктов, овощей, продуктов, содержащих растительный белок и цельное зерно;
• не забывать, что алкоголь и кофеин являются диуретиками, то есть они увеличивают выделение мочи и могут привести к обезвоживанию;
• во время занятий спортом делать перерывы и пить воду, чтобы предотвратить обезвоживание;
• лечить заболевания, на фоне которых может развиться гиповолемия.

Выявление типа гиповолемии имеет решающее значение для определения соответствующего плана лечения. Лечение тяжелой гиповолемии осуществляется стационарно, часто в отделении реанимации. В целом, варианты лечения гиповолемии включают восполнение дефицита электролитов и воды, переливание крови, кислородную терапию. Если причиной развития гиповолемии стала травма, то прежде всего необходимо остановить кровотечение, нормализовать гемодинамические показатели и дыхание, параллельно занимаясь терапией травмы и обезболиванием.

При развитии ожогового шока проводится инфузионная терапия, которая должна обеспечить гемодинамический, метаболический и иммунный статус – восстановление объема потерянной жидкости, поддержку эффективного сосудистого объема, предупреждение отека пораженных тканей и общей дегидратации.

При значительной потере крови требуется переливание плазмы, эритроцитов, тромбоцитов, донорской крови. Последующая терапия направлена на предотвращение тромбоза, профилактику нарушения работы почек.

Неотложная помощь, необходимая при гиповолемическом шоке, включает в себя:

• остановку кровотечения;
• введение альбуминов с целью частичной поддержки организма;
• восстановление объема жидкости путем использования инфузионных растворов;
• подачу искусственного кислорода для стимуляции механизма газообмена.

После относительной стабилизации состояния больного направляют в стационар, где врачи проводят клиническое исследование, направляют на анализы, дают рекомендации по лечению.

В некоторых случаях для устранения гиповолемии (например, гиповолемии, возникшей на фоне травмы) может потребоваться хирургическое вмешательство.

Детский организм недостаточно приспособлен к тому, чтобы восполнить дефицит жидкости. Эту особенность следует учитывать при подозрении на гиповолемию, поскольку состояние шока у ребенка может наступить быстрее, чем у взрослого. Так, у детей до года может оставаться открытым артериальный проток. При потере жидкости или крови в этом случае ребенок фактически лишает легкие кровоснабжения. Потому вопрос о госпитализации детей требует молниеносного решения.