Гипокалиемия

Гипокалиемия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гипокалиемией называют состояние, при котором в сыворотке крови снижается концентрация калия ниже 3,5 ммоль/л. Это одна из самых частых форм электролитного дисбаланса, сопровождающаяся многочисленными тяжелыми органными и системными нарушениями, нередко угрожающими жизни пациента.

Калий важен для нормального функционирования нервной системы, сокращения мышц, поддержания водного баланса организма, нормального кровяного давления и сахара в крови, он принимает участие во многих биохимических реакциях, обеспечивающих жизнедеятельность человеческого организма. Гомеостаз воды и электролитов, прежде всего ионов натрия и калия (Nа+ и К+), является основой динамического равновесия физико-химических свойств трех биологических пространств: сосудистого, межклеточного и внутриклеточного. Главным из этих пространств считается внутриклеточное, состояние которого зависит в основном от содержания иона К+ в организме, его концентрации в биологических жидкостях, а также от транспорта иона К+ между ними. При дефиците калия нарушается работа нервной и сердечно-сосудистой систем. Этот микроэлемент помогает поддерживать щелочную среду в организме, способствует укреплению костной ткани и сохранению мышечной массы. Калий важен для нормального функционирования почек и надпочечников, хотя при патологиях почек и/или почечной недостаточности может быть рекомендовано ограничение его потребления.

Гипокалиемия снижает толерантность к углеводам и способна стать причиной манифестации сахарного диабета, поскольку при дефиците калия нарушается секреция инсулина и возрастает риск инсулинорезистентности.

Дефицит калия, кальция и дисфункция моторных нейронов спинного мозга – причины периодической или стойкой проксимальной миоплегии (периодического паралича) при тиреотоксикозе. Среди разнообразных симптомов гипокалиемии чаще всего отмечают психоэмоциональную лабильность и неуравновешенность, мышечную слабость и быструю физическую истощаемость, учащение мочеиспускания, одышку, полиурию, диарею, метеоризм, гипо- или гипертонию, тахикардию или брадикардию, боль и судороги в икроножных мышцах, снижение сухожильных рефлексов и тремор рук, парестезии, транзиторные парезы и даже параличи конечностей.

Самой тяжелой формой системной гипокалиемической миопатии является рабдомиолиз – асептический некроз скелетных мышц, чаще всего наблюдаемый у пациентов пожилого возраста. Дисфункция центральной нервной системы проявляется астеническим, тревожно-депрессивным или сенесто-ипохондрическим синдромами.

В клинической практике принято разделять гипокалиемию по характеру ее течения:

• легкая (с минимальным количеством клинических симптомов или вовсе бессимптомная) – уровень калия в сыворотке крови составляет 3-3,5 ммоль/л;
• умеренную (с присутствием симптомов, которые могут заставить врача заподозрить гипокалиемию) – концентрация калия <3,0-2,6 ммоль/л;
• тяжелая (с выраженной клинической картиной) – уровень К+ <2,6 ммоль/л;
• хроническая – может нарушать концентрирующую способность почек, вызывая полиурию и вторичную полидипсию (неутолимую жажду).

Ложный результат анализа можно получить, если у больного очень высокий уровень лейкоцитов (лейкоциты активно поглощают К+). Такое происходит, например, при лейкозе или тяжелой инфекции. Также ложно завышенные показатели возможны, если концентрация К+ определяется в крови, длительно хранящейся при комнатной температуре.

Причины повышенного перемещения К+ из внеклеточного пространства в клетки:

• метаболический и дыхательный алкалоз;
• катехоламинсекретирующие опухоли;
• ятрогенная или эндогенная гиперинсулинемия;
• инсулинотерапия, в особенности при инфузии «поляризующих» растворов;
• массивное введение или эндогенный избыток агонистов β2-адренорецепторов (адреналина, норадреналина, допамина, добутамина);
• лечение мегалобластной анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина В12;
• тиреотоксическая проксимальная миоплегия;
• семейный периодический гипокалиемический паралич.

Нарушение гормональной регуляции водно-электролитного обмена:

• первичный альдостеронизм (синдром Конна);
• вторичный альдостеронизм (первично-сморщенная или вторично-сморщенная почка, нефротический синдром, реноваскулярная гипертония, ренин-секретирующая опухоль, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность);
• транзиторный альдостеронизм у беременных (синдром Геллера);
• избыток надпочечниковых стероидов при болезни Иценко-Кушинга, синдроме Кушинга;
• синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона, врожденная дисфункция коры надпочечников с дефицитом 11-гидроксилазы или 17-гидроксилазы.

Усиленная потеря калия вследствие нарушения функции почечных канальцев:

• почечный канальцевый ацидоз;
• синдром Фанкони;
• редкие генетические заболевания – синдром Барттера; синдром Гительмана; синдром Лиддла.

Функциональная и ятрогенная гипокалиемия:

• применение диуретиков (петлевых, осмотических, тиазидных), токолитиков, бронхолитиков, кофеина, пенициллинов, гентамицина, амфотерицина В, теофиллина, кортикостероидов, препаратов лакрицы, бесконтрольный прием слабительных, жевание табака;
• длительная рвота или диарея;
• продолжительное использование назогастрального зонда или наличие желудочно-кишечных свищей;
• несахарный диабет;
• недостаточное поступление калия с пищей, например в случае нервной анорексии;
• избыточное поступление натрия с пищей или в виде инфузий;
• миелогенный моноцитарный или лимфобластный лейкоз связывают с повышенной почечной экскрецией (выведением) К+;
• геофагия (поедание глины, земли, золы, грязи).

Самостоятельной причиной гипокалиемии служит гипомагниемия, поскольку при дефиците Мg+ нарушается реабсорбция К+ в почечных канальцах.

Диагностировать гипокалиемию может врач-терапевт, врач общей практики, врач-нефролог, врач-эндокринолог или врач-кардиолог.

В случае возникновения признаков гипокалиемии следует обратиться к врачу как можно быстрее, поскольку отложенное лечение повышает риск серьезных осложнений (паралича, дыхательной недостаточности, распада мышечной ткани, синдрома ленивого кишечника, а также сердечного приступа и инсульта).

Гипокалиемия устанавливается на основе лабораторного тестирования уровня калия в сыворотке крови. 

Чтобы повысить информативность этого теста, следует соблюдать ряд условий перед выполнением исследования:

• сообщить врачу о приеме диуретиков и гипотензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и по возможности отменить их прием;
• ограничить потребление поваренной соли до 5-6 г в день;
• сдавать анализ утром натощак, избегать физических нагрузок накануне исследования, а также массажа той конечности, из которой производят забор крови.

Гипокалиемию следует подозревать у пациентов с типичными изменениями на ЭКГ. 

Такие изменения обычно возникают при уровне калия в сыворотке < 3 ммоль/л и включают снижение сегмента ST, уплощение или инверсию зубца T и заострение зубца U. При гипокалиемии могут возникать преждевременные желудочковые и предсердные сокращения, желудочковые и предсердные тахиаритмии, а также атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени. Иногда может развиваться фибрилляция желудочков.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

При неясной причине гипокалиемии определяют суточную экскрецию калия с мочой и концентрацию магния в сыворотке крови.

Также могут быть назначены исследования:

• оценка функции почек;
  
  
  
  
• УЗИ почек и надпочечников;

глюкозотолерантный тест.

Наш организм не обладает способностью вырабатывать калий естественным путем. Поэтому взрослые люди, не имеющие патологий почек, ежедневно должны употреблять 4700 мг калия. В больших количествах калий содержится в бобовых, шпинате, картофеле, овсяной и гречневой крупах, грибах, бананах, орехах, сухофруктах, томатном и морковном соках, лососе, йогуртах, дыне. При нарушении функции почек следует употреблять 1500-2700 мг калия в день. Уменьшить потребление калия необходимо при диабете 1 типа и сердечной недостаточности.

При невыраженной гипокалиемии лечение направлено на вызвавшее ее заболевание. Если концентрация К+ в крови находится в пределах 3-3,5 ммоль/л и не обусловлена потерей калия через желудочно-кишечный тракт, как правило, достаточно коррекции диеты с продуктами, богатыми калием. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконата, ацетата или цитрата), при недостаточности фосфатов – калия фосфата. Только при невозможности перорального приема (например, при неукротимой рвоте, в послеоперационном периоде) калия хлорид вводят внутривенно. При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л) требуется внутривенное введение препаратов калия под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии. Однако даже медленное внутривенное введение калийсодержащих растворов вызывает сильную боль по ходу вены и сопровождается риском флебита. Но главная опасность заключается в том, что инфузия препаратов калия, тем более передозировка с развитием гиперкалиемии, чреваты опасными для жизни осложнениями.

Внутривенную инфузию калийсодержащих растворов следует рассматривать как процедуру высокого риска и по возможности отдавать предпочтение неинвазивному способу коррекции гипокалиемии.